封閉式負壓引流技術聯合游離股前外側皮瓣修復前臂大面積感染創面的療效觀察

侯成才 王洪波 王存平

【摘要】 目的 觀察封閉式負壓引流（VSD）技術聯合游離股前外側皮瓣修復前臂大面積感染創面的臨床療效。方法 11 例前臂大面積感染創面患者， 均采用VSD技術聯合游離股前外側皮瓣移植修復進行治療。觀察患者手術成功情況、一期及二期愈合情況、對皮瓣外形滿意情況。結果 皮瓣手術11例成活， 創面一期愈合， 2例術后8 d出現植皮壞死， 后經二期治療愈合。術后隨訪6個月以上， 患者對皮瓣外形滿意。結論 VSD技術聯合股前外側皮瓣修復前臂大面積感染創面是一種安全有效的方法， 有利于感染創面恢復。

【關鍵詞】 封閉式負壓引流;游離皮瓣;股前外皮瓣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.035

在現代工農業的發展過程中， 各種機器往往造成人們四肢的軟組織缺損、撕脫合并骨折， 采用換藥治療， 創面愈合時間較長， 應用VSD覆蓋創面收到更好的療效[1]。Wackenfors等[2]在研究中發現， 應用VSD覆蓋創面可以抑制細菌繁殖， 可以使局部毛細血管組織增加， 也可以使肉芽組織得以快速生長。Labler等[3]在研究中發現， 在缺損創面應用VSD， 可以使局部白細胞介素-8（IL-8）、血管內皮生長因子（VEGF）濃度增加， 也可以縮短創面愈合時間。Fleischman等[4]在德國烏爾姆大學（ULM）于1992年使用VSD治療前臂軟組織缺損， 裘華德[5]于1994年引入國內， 在覆蓋前臂軟組織缺損、感染創面方面應用較多， 均取得良好效果。作者采用VSD技術聯合股前外側皮瓣修復前臂軟組織缺損、感染創面， 給患者帶來非常滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年10月本院收治的前臂大面積感染創面患者11例。其中男8例， 女3例;年齡21～56 歲， 平均年齡38歲。

1. 2 材料與設備 VSD的型號可以分為3種：①5 cm×5 cm×

1 cm;15 cm×5 cm×1 cm;15 cm×10 cm×1 cm。成分主要為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫， 并含有引流管;②半透性粘帖薄膜的功能主要為單方向透氣， 主要成份有丙烯和聚氨酯;③三通接頭的功能主要是把引流管連接起來， 負壓源可以使用吸引機持續吸引。

1. 3 治療方法 所有患者采用VSD技術聯合游離股前外側皮瓣進行修復治療， 具體方法如下。

1. 3. 1 一期VSD覆蓋創面 ①急診時， 復合組織缺損往往合并有低血容量性休克， 在補充血容量同時行清創手術， 去除壞死和血運不好的組織。②先用鹽水將創面周圍皮膚擦拭， 再用酒精擦拭。③根據創面大小和形狀設計VSD， 再把VSD和皮膚縫合一起。

1. 3. 2 二期股前外側皮瓣覆蓋創面

1. 3. 2. 1 二期皮瓣覆蓋前準備 經一期VSD覆蓋創面后， 補充血容量， 積極抗感染， 嚴密觀察生命體征。在炎癥控制好和創面肉芽組織生長良好時， 為二期股前外側皮瓣修復創面做好準備。

1. 3. 2. 2 皮瓣設計 根據創面大小設計股前外側皮瓣。以髂前上嵴與髕骨外緣連線為軸線， 于該連線的中點周圍直徑約5 cm范圍超聲多普勒測聽肌皮穿支淺出點， 該點為標志設計皮瓣。該點以上為皮瓣1/3、下為皮瓣2/3、內為皮瓣1/3、外為皮瓣2/3。該點與腹股溝中點的連線是旋股外側動脈降支體表投影， 即要解剖游離血管蒂的切口。血管蒂長平均為10.1 cm。

1. 3. 2. 3 手術方法 先切開皮瓣內側， 在股直肌與股外側肌間隙探查旋股外側動脈降支， 確定與術前多普勒測聽血管走行一致， 由內側到外側游離皮瓣至股外側肌間隙， 切開皮瓣外側， 在闊筋膜張肌下分離， 到皮瓣旋股外側動脈降支的肌皮穿支穿出點。切開血管蒂部皮膚、深筋膜， 暴露旋股外側動脈。結扎切斷沿途發出的肌支血管。若該皮支為肌皮動脈穿支， 可攜帶少量肌袖。游離血管時不要損傷伴行靜脈， 以免影響靜脈回流。分離游離皮瓣， 見皮瓣血運好， 邊緣滲血活躍， 在降支根部結扎切斷， 取下皮瓣。將皮瓣移至前臂創面， 旋股外側動脈降支及兩條伴行靜脈分別與前臂橈動脈或尺動脈及其伴行靜脈吻合， 縫合皮膚。大腿供區直接縫合或游離全厚皮片打包植皮， 前臂石膏外固定。

1. 3. 2. 4 術中注意事項[6] 感染創面清創徹底， 為二期游離皮瓣覆蓋創面做好準備;止血徹底， 否則易引起皮下血腫， 影響皮瓣靜脈回流;切取皮瓣前， 多普勒血流儀探測皮支血管分布情況， 做好標記， 參考此次檢查設計相應皮瓣;術前熟知股前外側皮瓣解剖知識， 旋股外側動脈降支分型及走行方向;皮瓣設計寧松勿緊， 術后觀察皮瓣血運， 如出現血管危象要及時探查;在游離血管蒂時， 要多帶些結締組織， 以免損傷血管引起痙攣。

1. 3. 2. 5 術后處理 術后常規應用抗感染藥物。手術后6個月復查， 檢測皮瓣痛覺、溫覺、壓覺和兩點辨別覺。

1. 4 觀察指標 觀察患者手術成功情況、一期及二期愈合情況、對皮瓣外形滿意情況。

2 結果

皮瓣手術11例成活， 創面一期愈合， 2例術后8 d出現植皮壞死， 后經二期治療愈合。術后隨訪6個月以上， 患者對皮瓣外形滿意。

3 討論

在日常工作及生活中， 常因各種原因造成四肢軟組織缺損和骨、肌腱的外露， 清創后行皮瓣手術修復創面， 風險較大， 在清創時要重點保護有血運的組織， 等肉芽組織生長好后， 后期再做皮瓣手術。VSD主要是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫覆蓋創面， 作為創面和引流管的中介， 和半透膜的密封作用使開放性創面變成閉合性創面。負壓引流技術是近年發展起來的一種新型治療技術， 原理是將負壓吸引裝置和特殊創面敷料連接起來， 使創面以下持續產生低于大氣壓的壓力將創面以下的滲出物和壞死組織及時引流出來， 這種方式可利于局部微循環的改善和組織水腫的消退， 更可以刺激肉芽組織的生長， 加快缺損創面組織的修復。VSD技術具有以下優點[7]：①持續高負壓吸引創面滲液， 避免滲液積聚;②負壓環境促進肉芽組織增生， 利于創面愈合;③一期封閉創面， 使與外界隔絕， 避免交叉感染。

VSD適應證：四肢嚴重軟組織缺損， 創面感染切開引流， 骨筋膜室綜合征， 骨髓炎開窗引流， 化膿性感染， 術后切口感染。禁忌證主要是癌性潰瘍和活動性出血傷口。

在臨床中， 將VSD與股前外側皮瓣聯合起來應用， 在修復前臂軟組織缺損、感染創面方面收到良好療效， 選用游離股前外側皮瓣修復具有以下優點：①血管蒂較長， 利于與受區血管吻合;②血管管徑粗大， 利于血管吻合;③供區部位隱蔽， 切取面積大， 可以修復大面積皮膚缺損;④可攜帶股前外側皮神經， 制成帶感覺皮瓣， 術后受區感覺功能好。

VSD是近年來發展起來的一種治療創面缺損的新型技術， 主要用在骨科治療領域， 如軟組織缺損和感染性創面， 主要用于急慢性創面的治療， VSD技術是骨科和外科領域的革命。許多研究表明， 傷口愈合是一系列病理生理過程， 包括組織再生、修復、重建3個時期， 而且這3個時期是可以相互重疊發生的采用VSD技術聯合游離股前外側皮瓣修復前臂軟組織缺損是患者的理想選擇， 先用VSD 覆蓋創面， 早期控制感染， 后期行皮瓣移植修復， 能得到理想的創面愈合效果。

綜上所述， VSD技術聯合股前外側皮瓣修復前臂大面積感染創面是一種安全有效的方法， 有利于感染創面恢復。

參考文獻

[1] Timmers MS， Le Cessie S， Banwell R， et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative· pressure wound therapyon skin perfusion. Ann Plast Surg， 2005（55）：666-671.

[2] Wackenfors A， Sjren J， Gustafsson R， et al. Effects of vacuum assisted closure therapy on inguinal wound edgemicrovascular blood flow. Wound Repair and Regeneration， 2004， 12（6）：600-606.

[3] Labler L， Rancan M， Mica L， et al. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma， 2009， 66（3）：749-757.

[4] Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M， et al. Vacuum Sealing as Treat-ment of Soft Tissue Damage in Open Fractures. Unfallchirurg， 1993， 96（3）：488-492.

[5] 裘華德. 負壓封閉引流技術. 北京：人民衛生出版社， 2003：32-82.

[6] 朱新紅， 吳水培， 俞立新， 等. 帶感覺神經的股前外側皮瓣修復手、足皮膚缺損. 中國微創外科雜志， 2009， 9（8）：753-755.

[7] 嚴耀明. 用 VSD 技術和腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損. 中國現代醫生， 2010， 48（17）：46-47.

[收稿日期：2019-06-06]