老年腫瘤患者低鈉血癥的治療及護理體會

趙巍

【摘要】 目的 分析老年腫瘤患者低鈉血癥的治療及護理方法。方法 24例老年腫瘤低鈉血癥患者， 分析低鈉原因后制定個體化補液方案并重視飲食調節。治療10 d后， 觀察患者的治療效果、血鈉恢復時間， 對比患者治療前后血鈉水平。結果 24例患者中3例患者血鈉水平未達到正常范圍， 但均>130 mmol/L， 患者治療有效率為87.5%。其余21例患者血鈉恢復時間（血鈉>135 mmol/L）為（6.7±2.2）d。治療后， 患者血鈉水平（137.2±2.4）mmol/L高于治療前的（128.2±3.4）mmol/L， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 通過對老年腫瘤低鈉血癥患者給予個體化補液及護理， 能盡快糾正血清離子紊亂、促進患者恢復、降低死亡率。

【關鍵詞】 低鈉血癥;腫瘤;護理;靜脈補液

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.008

Experience in treatment and nursing of hyponatremia in elderly patients with tumor ? ZHAO Wei. General Medicine Department， Shenyang Emergency Center ， Shenyang 110006， China

【Abstract】 Objective ? To analyze the methods in treatment and nursing of hyponatremia in elderly patients with tumor. Methods ? There were 24 elderly tumors patients with hyponatremia， and their causes of hyponatremia were analyzed. Individualized rehydration regimen was formulated and dietary regulation was emphasized. After 10 d of treatment， the therapeutic effect and recovery time of serum sodium were observed， and the serum sodium levels of patients before and after treatment were compared. Results ? Among the 24 patients， the serum sodium level of 3 patients did not reach the normal range， but all of them were > 130 mmol/L， and the effective rate of treatment was 87.5%. The recovery time of serum sodium （serum sodium > 135 mmol/L） in the remaining 21 patients was （6.7±2.2） d. After treatment， the serum sodium （137.2±2.4） mmol/L was higher than （128.2±3.4） mmol/L before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Individualized rehydration and nursing for elderly tumor patients with hyponatremia can correct serum ion disorder， promote recovery and reduce mortality as soon as possible.

【Key words】 Hyponatremia; Tumor; Nursing; Intravenous rehydration

在患有慢性消耗性疾病的老年患者當中， 常伴有電解質紊亂， 其中惡性腫瘤患者尤為多見。據報道晚期腫瘤患者電解質紊亂的發生率為46.25%[1， 2]， 常見于肺癌、消化道腫瘤、中樞神經系統腫瘤等。腫瘤患者在接受手術、放化療后， 因全身狀況較差、反應較重、飲食較差， 更易引起電解質紊亂， 對其治療和預后有很大影響， 有的甚至危及生命。而低鈉血癥在電解質紊亂中最為常見且難于迅速糾正， 因此對低鈉血癥充分認識、積極治療和護理十分重要。現對本科收治的24例老年腫瘤低鈉血癥患者進行分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月本科收治的24例老年腫瘤低鈉血癥患者作為研究對象， 患者入院時血鈉濃度<135 mmol/L， 中、重度低鈉血癥（﹤130 mmol/L）患者14例;男15例， 女9例;年齡57～94歲， 平均年齡（73.7±9.8）歲;其中肺癌19例、食管癌5例。本試驗經醫院倫理委員會審批同意。

1. 2 治療及護理方法 常規輸注等滲鹽水即0.9% NaCl 500～1000 ml/d（4.5～9.0 g鈉鹽）， 滴速控制在20～30滴/min。對于伴有心功能不全及肝硬化的患者[3]， 減少液體輸入， 增加經口鈉鹽攝入量， 可口服托伐普坦15 mg/d治療。

食管癌患者可因頻繁嘔吐使消化液丟失而發生低鈉血癥， 可留置營養管， 鼻飼高熱量、高蛋白飲食， 注意避免腹瀉。除經靜脈補液外， 改變飲食習慣、增加鈉鹽攝入亦十分必要， 可攝入含鈉量較高的水果如木瓜、哈密瓜、西紅柿、香蕉以及含鈉豐富的蔬菜類如菠菜、芹菜、胡蘿卜等。另外低鈉血癥常伴有低鉀血癥， 補鈉的同時亦應注意補鉀。

患者經分析低鈉原因并制定補液計劃， 每日晨起查血離子， 根據結果回報修改補液方案。

1. 3 水鈉補液的一般原則及注意事項 總目標是補充日常需要量， 補足液體損耗量（胸腹腔積液、消化液的流失）， 糾正電解質紊亂。精確記錄每日出入水量可以幫助醫生調整補液量及補液種類。適時監測血清離子， 將異常報告通知醫生以調整補液方案。除急癥外， 補鈉速度寧慢勿快， 24 h血鈉升高值在5～7 mmol/L， 還應密切觀察患者的神經狀況， 過度糾正水鈉失衡可引起腦橋中央髓鞘溶解， 常發生于24 h內血鈉升高值>12 mmol/L。過量補充5%葡萄糖要予以注意， 因其可導致稀釋性低鈉血癥， 尤其是對于外科術后患者， 手術本身可促進抗利尿激素（ADH）釋放增加， 更易于加重低鈉血癥[4]。對于心功能不全患者補液應監測中心靜脈壓、血壓及脈搏， 必要時給予強心藥物。

1. 4 觀察指標 觀察患者的治療效果、血鈉恢復時間， 對比患者治療前后血鈉水平。觀察終點為治療日第10天。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

24例患者中3例患者血鈉水平未達到正常范圍， 但均>130 mmol/L， 患者治療有效率為87.5%。其余21例患者血鈉恢復時間（血鈉﹥135 mmol/L）為（6.7±2.2）d。治療后， 患者血鈉水平（137.2±2.4）mmol/L高于治療前的（128.2±3.4）mmol/L，?差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

低鈉血癥在老年腫瘤患者中往往比較難糾正， 因其過程慢， 患者臨床癥狀不明顯， 加之患者本身狀態不佳更容易被原有癥狀掩蓋。腫瘤細胞可產生ADH， 出現抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）， 這類患者ADH分泌不受機體調節自主釋放， 可出現稀釋性低鈉血癥， 因此腫瘤患者更易出現低鈉血癥。資料顯示， 1%～2%的惡性腫瘤患者會發生SIADH[5]， 在肺癌中比例更高， 其引起的低鈉血癥可增加患者的死亡率， 已成為近年來的研究熱點。

另外， 針對腫瘤的相關治療可加重低鈉血癥， 某些化療藥物如長春堿類、鉑類及衍生物、氨甲喋呤等可刺激精氨酸加壓素的分泌而導致SIADH， 另外還可直接損傷腎小管上皮細胞干擾鈉的重吸收， 引起低鈉血癥。腫瘤細胞受到化療藥物作用溶解， 可釋放大量ADH而引起SIADH[6-9]。而且， 晚期肺癌患者常合并胸腔積液， 部分患者長期口服利尿劑緩解水腫， 這些因素均加重了低鈉血癥。在臨床上這些因素常常被忽視， 單純認為飲食因素導致血鈉下降， 使患者血鈉得不到盡快糾正。相反， 也有一些補鈉不當的方法適得其反。

對于低鈉血癥患者， 常規輸注等滲鹽水即可補充每日需要量。對于重度低鈉血癥（血清鈉<120 mmol/L）患者， 尤其是出現嚴重神經癥狀如神志不清、肌痙攣性抽搐時， 需補充3% NaCl 200 ml以快速提高血鈉水平減輕腦水腫。然而血鈉快速升高可能弊大于利， 會造成神經細胞脫髓鞘溶解壞死， 增加病死率[10-15]。關于使用高滲鹽水提高血鈉水平改善神經癥狀的研究證據十分有限[8]。在輸注高滲鹽水時應及時監測血鈉水平， 當血鈉升至>125 mmol/L時應緩慢輸入并繼續監測， 首次24 h血鈉濃度升高<12 mmol/L[16-19]。在補液過程中觀察患者的意識狀態， 監測瞳孔變化， 觀察患者應答能力， 有無嘔吐、劇烈頭痛、煩躁不安等癥狀。作者親歷了3例重度低鈉血癥患者在補充高滲鹽水后短期死亡， 所使用的劑量均是按照外科學補液方法計算。另外有1例大量腹水放水后當晚死亡， 其原因可能是血鈉平衡迅速改變所致?；谝陨辖涷?， 本組病例均未使用高滲鹽水， 補鈉過程滴速控制在20～30滴/min， 補鈉量≤1000 ml/d， 在治療期內患者均無死亡。對于頑固性低鈉血癥患者， 作者建議不宜急于完全糾正， 使其細胞外液內環境緩慢改變較為安全。另外腫瘤患者常伴有胸、腹腔積液， 口服利尿劑雖可減輕水腫癥狀， 但使血鈉進一步丟失， 治療上應遵循出入水量平衡的原則， 每日記錄尿量， 限制入液量， 維持血鈉穩定。因此在臨床工作中， 對老年腫瘤低鈉血癥患者要充分認識， 詳細記錄患者每日出入水量及進食量， 及時監測血清離子， 確定離子紊亂類型， 評估患者心臟及腎臟功能， 盡可能為患者制定進食種類并鼓勵進食， 與醫生共同制定補液方案。正確合理的補液方法能盡快糾正離子紊亂、促進患者恢復以降低死亡率[9]。

綜上所述， 通過對老年腫瘤低鈉血癥患者給予個體化補液及護理， 能盡快糾正血清離子紊亂、促進患者恢復、降低死亡率。

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[收稿日期：2019-05-09]