臨沂市醫療保險制度存在的問題與建議

高源

摘要：近年來，臨沂市醫療保險制度不斷充實完善，群眾獲得感不斷提高。但也存在一些問題，如居民醫保的籌資標準增長過快，生育保險擠占醫療保險，異地就醫報銷程序繁瑣，控制費用增長措施有限等。為此，結合工作實際，提出以下措施，一是出臺可持續的居民醫療保險籌資機制，二是完善職工醫保制度，推進生育保險和職工醫保合并實施，三是調整完善異地就醫報銷政策，規范流程，四是開展支付方式改革，推行臨床路徑管理，多措并舉控制醫療費用不合理增長，五是結合政府機構改革，推進醫療保障職能整合，加強醫保基金管理。

關鍵詞：居民醫療;職工醫療;生育保險;醫療費用

近年來，我市不斷擴大醫保覆蓋面，構建以居民醫保和職工醫保為主體的全面醫保體系，不斷加強醫保控費管理，特別是深化醫改以來，實現了醫療衛生機構“雙降、雙控、雙提”的目標，全市醫療費用和次均門診住院費用增幅均降到10%以下，藥占比控制在30%左右，百元耗材控制在25元左右，群眾健康獲得感不斷提高。

一、取得的成效

一是提高居民醫療保險統籌層次。我市出臺《關于居民基本醫療保險市級統籌有關問題的通知》，將居民醫療保險統籌層級由縣級提高到市級，初步緩解了縣區基金當期收不抵支等情況。2018年我市居民醫保參保達到923萬人，全年籌集基金61.5億元，支出60.8億元，收支平衡，略有結余。

二是完善職工基本醫療保險政策。為解決失去生活自理能力人員長期護理保障問題，我市出臺《關于試行職工長期護理保險制度的意見》（臨政辦發[2017]23號），在蘭山區、費縣和沂水縣進行職工醫療長期護理保險制度試點，籌集標準為每人100元，減輕了失能半失能職工醫療護理費用負擔。

三是積極推進城市公立醫院綜合改革。2016年7月1日，市直醫療機構實施城市公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成，實施基本藥物零差率銷售，年減輕患者負擔28000萬元;2018年1月1日起，我市在全省率先取消醫用耗材加成，醫用耗材零差率銷售，年減輕患者負擔4000萬元。

二、存在的問題

（一）居民醫療保險籌資機制尚不健全

一是較高的籌資標準已成為負擔：居民醫?；I資標準從2004年新農合實施之初的每人每年20元，增長到2018年每人每年670元，其中個人繳納180元，財政補助490元?；I資標準的大幅度提高，一方面抑制了個人繳費的積極性，參保人員經濟負擔加重，對此頗有微詞;另一方面財政支出壓力明顯增加，財政保民生的責任更大，2018年各級財政補助資金達到44.19億元。

二是大病保險籌資標準過快：作為居民醫療保險的一個重要補充-大病保險，實施初期籌資標準為每人每年40元，2018年已提高到66元，我市參保923萬人，僅此一項需要上交保險公司6.1億元，而居民大病的實際報銷情況只有保險公司掌握，具體盈虧缺乏信息披露和告知等途徑，不利于政策的長遠運行。

（二）職工醫療保險制度有待完善

一是部分單位墊支職工醫療保險費：2005年市政府印發《臨沂市城鎮基本醫療保險規定》（臨政發[2005]8號），2000年1月1日之前，參保職工的養老保險實際繳費年限視同基本醫療保險繳費年限。通過調研發現，機關事業單位職工辦理退休（職）手續時，許多職工達不到基本醫療保險最低繳費年限。按照政策轉嫁到單位繳納，致使少部分離退休人員較多的機關事業單位使用公用經費墊支此項費用。

二是生育保險擠占職工醫療保險：近年來，隨著國家計劃生育政策的調整，我市生育保險基金收不抵支矛盾突出，據測算，2018年我市生育保險基金滾存結余6859萬元，支撐能力不足3個月，當期收不抵支的縣區達到12個，只能采取擠占職工醫療基金先行墊付待遇支出的做法，違反相關規定。

（三）異地報銷程序有待簡化

一是大病保險不能即時報銷：目前，我市參保人員在外地凡是納入省平臺的醫療機構就醫的，都可以做到出院即時報銷，但大病保險尚不能做到即時結算，而許多異地就醫人員往往符合大病保險報銷的條件，這部分人員只能先行墊付醫藥費用，回到參保地再予以報銷。

二是各地方報銷政策有差異：醫療保險主要還是屬地管理，市域內政策統一，但跨市報銷政策有差異。各病種的收費、藥物的報銷比例、轉診規定等方面標準并不統一，同樣的病種、同樣的藥物在兩個市之間價格、報銷比例不一致，容易引起參保人員的意見。

（四）控制費用增長措施有限

一是醫療費用增長較快。2016-2018年我市醫療保險基金支出分別為81.2億元、89.8億元、103.3億元，增幅分別為11%、15%。從醫療服務提供者角度看，醫院基礎設施和就醫環境改善，先進設備和新型材料使用，衛生服務人力資本提高，醫療消費需求增長。盡管我市采取了一些措施如按病種收費等限制醫療費用的增長，但收效并不明顯，醫療費用增幅較大。

二是績效評價工作尚未開展。醫療保險實施多年來，往往關注于政府投入多少錢、參保人員報銷多少錢，而對支出特別是費用增長的經濟性、效益性和效率性缺乏客觀、公正的評價。對醫療費用多方面增長原因分析不夠，尚未建立對醫療保險基金的精算分析，缺乏針對性的控制措施，僅僅依靠“口頭要求”，達不到控制的目標。

（五）醫療保險經辦和基金管理有待加強

一是多頭管理現象突出。醫療保險基金由人社、財政部門管理，醫療業務由衛生計生部門負責，醫療救助服務由民政部門提供，藥品采購由衛計、食品藥品監管等部門管理，多頭管理現象突出。各個部門之間的檢查、督導、考核等工作交叉進行，醫療衛生機構有時疲于應付。

二是基金預算約束力不強。2010年我市開始編制醫療保險基金預算，但縣區普遍存在編制后“束之高閣”的情況，支出不按照預算執行，出現預算和執行“兩張皮”，隨意追加支出致使當年基金超支，基金預算的約束力遠不如部門預算約束力。

三、工作建議

一是建立穩定的居民醫療保險籌資機制。借鑒居民養老保險待遇確定和調整機制，綜合考慮基金承受能力、經濟發展水平等因素，出臺可持續的居民醫療保險籌資機制，進一步優化個人繳費和財政補助標準比重。一般應于當年年底確定下一年度的籌資標準，標準確定后可穩定實施一段時間，緩解參保群體對提高個人繳費的意見，緩解基層財政支出壓力。同時，繼續擴大大病保險保障范圍，做好與重特大疾病醫療救助制度的銜接，建立信息通報制度，大病保險承保公司、各市財政、人社、衛生等部門，及時溝通信息，加強協調交流，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。

二是不斷充實完善職工醫療保險政策。通過預算安排單位基本支出或統一安排項目經費等方式，解決未達到最低繳費年限退休人員繼續繳費問題，充分保障機關事業單位人員退休后醫療待遇需求;將職工長期護理保險由試點改為全面實施，全市范圍內解決失能半失能職工護理問題。同時，認真開展調查研究，積極推進生育保險和職工醫療保險合并實施，統一基金征繳和管理，強化基金共濟能力，有效解決生育保險收不抵支問題，確保生育保險待遇支付。

三是調整完善異地就醫報銷政策。推進大病保險即時性報銷建設，將異地就醫報銷資金統籌到市級，由市里統一對外支付醫保基金，方便參保居民及時報銷。規范異地就醫轉診程序，推動二級以上醫療機構納入國家和省異地就醫結算系統，簡化提供材料和流程，實行備案制管理，利用經辦窗口、電話傳真等手段擴充備案渠道。

四是多措并舉控制醫療費用不合理增長。針對醫療費用增長的實際，要做好職工醫保繳費基數核定和稽核，規范個人賬戶支出管理，嚴禁將個人賬戶資金用于非醫療支出。要積極開展支付方式改革，開展總額預付、單病種付費、按疾病診斷相關組付費等支付方式改革，推行臨床路徑管理，規范和引導醫療服務行為，開展績效評價，并將評價結果與醫保實際支付、年度醫保付費總量掛鉤，嚴格控制醫療費用不合理增長。

五是加強醫保經辦和基金管理。推進醫療保障職能整合，結合新一輪的政府機構改革，打破條塊管理現狀，建立由一個部門-醫療保障局管理，統一負責制定醫療保險、醫療救助等法律法規，組織制定藥品、醫用耗材價格和服務目錄，負責醫療保障的經辦管理。同時，加強醫保基金管理，科學編制基金收支預算，將醫療保險基金預算和部門預算同步報各級人大審議，嚴格收支預算執行，不經法定程序，不能隨意調整預算。

參考文獻：

[1]國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見，國發[2016]3號.

[2]國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見，國辦發[2019]10號.