論信息化背景下我國醫療檔案服務創新

■ 凃有兵

引言

改革開放以來我國的經濟迅速發展，居民生活水平不斷提高，對健康與醫療狀況的關注程度加深。隨著人口的增加、醫療體制改革、人們身體保健意識的提升，醫療檔案服務越來越為公眾所重視。本文所提到的醫療檔案是指醫務工作者在對患者進行檢查、診斷、治療過程中形成的客觀病歷材料和主觀病歷材料。它包括文字、影像等紙質或者電子版的記錄材料。醫療檔案的重要性不言而喻，它是患者就醫過程的真實記錄，為患者后續就醫提供參考，幫助醫務人員了解患者過往病史。醫療檔案憑借其原始記錄性還可以在醫患之間產生糾紛或發生醫療事故時提供憑證，并可為醫療教學提供案例，是醫療文化及醫療技術的傳承載體。隨著信息化時代的到來，各個行業都借助先進的信息技術謀求新的發展，現有的醫療檔案服務已經無法完全滿足各方需求。結合國家檔案局相關要求，檔案信息化建設成為當前醫療領域科研檔案管理工作的方向和趨勢。患者醫療檔案服務的相關工作應抓住機遇進行創新、直面挑戰，在改善醫療檔案管理工作的同時借助新技術為患者、醫務工作者等提供更優質的醫療檔案服務，給人民群眾帶來更好的醫療檔案利用體驗，最大限度地發揮醫療檔案信息資源的價值。

1 當前我國醫療檔案服務的特點

1.1 醫療檔案信息化不完全

我國在實行醫療檔案信息化的過程中普遍反映出經濟越不發達則越難實現醫療檔案信息化，具體表現為在門診時僅為患者提供手寫病例，手寫病例雖沿用已久但其弊端也早已暴露，早前有新聞報道稱有醫生書寫病例似“天書”，字跡難以辨認，醫療檔案書寫質量差直接影響醫療檔案的利用效率大大縮短了醫療檔案壽命，且由于許多醫院未對門診患者病例進行備份存檔，患者在就醫過程中形成的病例一旦丟失則無法彌補。目前，部分醫院已經實行電子病例并有屬于本醫院的醫療系統，醫務人員在診療系統內書寫好患者的就診情況后打印并進行簽章后交給患者。但還有相當一部分醫院對醫療檔案信息化不夠重視，沒有自己的醫療管理系統，患者的病例、化驗結果等都沒有電子版，無法在系統內查詢。

1.2 對醫療檔案利用不充分

大多數門診患者很少會在就診完畢后返回醫院查找自己的醫療檔案，僅對自己手中的病例或化驗結果進行利用，但在利用過程中不同醫院間并不一定對彼此的化驗結果認可，導致患者重復化驗，耗時耗力并加重經濟負擔。造成這一現象的主要原因是不同醫院之間采用不同的醫療系統未能實現檔案信息資源共享，不少患者在轉院或就醫過程中只能對個人相關醫療檔案進行借閱、復印以備后續需要。由于就診患者人數多，如果醫院對相關醫療檔案只進行紙質存儲，勢必在存儲空間方面造成很大壓力，且存儲水平及質量難以保證，使醫療檔案的保存流于形式，很難確保存儲檔案的利用效率。現階段，部分基層醫療單位和醫護人員檔案意識還很薄弱，對具有重要參考價值的醫療檔案信息和相關資料沒有引起足夠重視，將大量的檔案信息資料閑置一旁，導致醫療檔案信息的浪費和無形資產的流失，醫療檔案利用率不高。

1.3 缺乏專業的醫療檔案服務人員

當前在實際的醫療檔案服務中，部分醫院機構設置待完善，管理制度不健全，專業檔案人員配置不到位，多為普通醫務工作者兼任，這就極易造成醫療檔案的收集、整理、存儲、借閱不規范，更談不上檔案管理精細化、科學化。對一些醫療檔案的分類、編輯、整理、歸檔不完整、不細致，所形成的信息資源不能為使用者利用，技術業務仍停留在保管員這個層面上，造成很多重要的資料流失。許多患者借閱本人醫療檔案時甚至不需要借閱手續，僅作口頭協商。筆者對醫療檔案服務等相關研究范圍中的關鍵詞進行檢索，發現目前許多相關研究大多數為相關醫務工作者，缺乏具備專業檔案知識的工作人員從事醫療檔案服務等相關理論研究。當前醫療檔案數量多并且復雜，數量呈不斷上升趨勢，專業的醫療檔案工作者的缺失會使醫療檔案服務工作開展變得更加艱難。

1.4 各醫療檔案服務系統或平臺呈分割獨立狀態

信息化背景下雖然很多醫院都建立了屬于自己的醫療系統，并在該系統中進行實名制，存儲患者醫療檔案的電子版，患者可以登錄個人賬號查詢個人診療記錄為后續就診提供依據。但各醫療檔案服務系統之間彼此不兼容，在確保安全與個人隱私的情況下醫療檔案也無法共享，醫院之間難以共享醫療檔案信息并為彼此提供相關的醫療經驗。即便在同一醫院內的不同科室或部門間，醫療檔案信息也無法共享，增加了醫療工作中的困難。

2 信息化背景下我國醫療檔案服務創新的原則

2.1 確保醫療檔案的完整真實

檔案的本質特性是原始記錄性，醫療檔案亦是如此，信息化背景下醫療檔案服務創新不能背離這一基本的原則。醫療檔案本質上是對患者的就診情況及輔助說明材料的原始記錄，它對于患者后續治療、醫患糾紛或事故、醫療文化及技術傳承都有重要意義，只有確保其完整真實，才能真正發揮其效用。

2.2 保證醫療檔案服務的安全高效

信息化背景下醫療檔案服務的創新離不開高速的網絡和先進的技術手段，醫療檔案數字化勢在必行，由于醫療檔案涉及患者隱私并與多方利益掛鉤，故必須要保證醫療檔案的安全性，綜合考慮國家對信息安全的要求，從技術、資金、人才等多方面因素考慮，為醫療檔案安全保障做好規劃。要突出重視兩方面的內容：一方面是數字化文件信息安全；另一方面是電子文件載體安全。

醫療檔案服務創新不是為了創新而通過信息化的方式使原有的醫療檔案服務變得更加復雜，而是通過信息化的技術手段為相關工作者和服務對象等帶來方便，要科學規范、靈活便利，才能真正做到高效使用。醫療檔案服務的創新可學習國外的先進經驗但要避免照搬照抄，一定要符合我國的基本國情和實際情況，做有中國特色的創新。

2.3 拒絕狹隘并互通有無

當前各醫院即使有自己的醫療系統但彼此之間獨立，不僅如此，醫院與保險部門或公司、政府間也缺少網絡溝通的平臺。醫療檔案與患者、醫務工作者、醫院、保險部門或公司、政府等緊密相連，各個部門均有自己的業務系統卻不能互聯，各自成為信息孤島。醫療檔案服務創新要拒絕狹隘的思想，秉承共建共享的原則。各醫院、政府部門、保險公司、患者、相關的技術部門應積極為搭建統一的醫療平臺或系統建言獻策研究制度統一的相關標準規范，在業務技術、管理軟件、網絡等多方面統一要求，對醫療檔案信息化建設的術語標準、文件格式等嚴格要求，防止因標準不一致造成醫療檔案信息難以識別、互通困難。

3 信息化背景下我國醫療檔案服務創新

3.1 服務理念創新

醫療檔案服務者的服務理念直接影響到醫療檔案服務的質量與效率，并可為醫療檔案實踐做出指導，故醫療檔案服務創新首先從理念創新開始。首先將工作者的身份從管理向服務轉變，以服務型為主，在服務中實施管理，并適時調整自己的工作目標，以適應國民健康戰略的需求。堅持以人為本，切實為服務對象帶來方便。醫療檔案服務不是簡單的檔案保管，而是通過自身專業的知識和技能為服務對象設身處地進行考慮并提供服務。隨著醫療在人們生活中的地位提高，相關工作者要增加對醫療檔案服務的重視程度，推動加大對醫療檔案服務創新的投資。要做好醫療檔案服務理念創新不僅要加大對醫療檔案服務新理念的宣傳，更要對醫療檔案服務者進行培訓和教育，促進其理念的轉變，從思想上發生改變進而指導其實踐工作。醫療檔案服務者不僅要與患者打交道，更與政府、保險部門等有交集，只有秉承以人為本、便民利民的理念才能更好地為有需求的人服務。當前我國醫療檔案服務還不甚規范，人們的醫療檔案服務法治觀念不強。醫療檔案服務者必須要清醒地認識到：醫療檔案服務不是法外之地，醫療檔案服務也受法律法規或制度的約束，醫療檔案服務必須要增加法治觀念，在法律法規的約束和規范下，醫療檔案服務才會更加科學高效。

3.2 服務方式創新

除了當前我國患者可以通過病例、化驗單實體進行利用、尋求醫療檔案服務外，我們還應推動醫療檔案信息化，推動醫療檔案利用方式多樣化。目前我國部分醫院已有自己的平臺，通過醫院平臺就診的好處是患者不僅可以通過平臺進行掛號、預約、繳費，還可以在平臺上查看到自己在該醫院的就診記錄及化驗結果、診療情況，使患者即使沒有帶過往就診情況的紙質記錄也可以讓醫務工作者了解自己的基本情況。但目前我國仍有許多醫院缺少這樣的就醫平臺或就醫平臺不完善、形同虛設。隨著醫療檔案的日益增加，我們要充分利用信息化的契機，讓醫療檔案服務得到進一步提升。各醫院應積極建設統一的醫療平臺，將患者或醫務工作者進行實名認證以防個人隱私被泄露或盜取，有效避免醫療檔案在借閱復印過程中的不規范操作，為遠程查檔提供可能，為不方便親自到醫院查檔的患者提供便利，通過先進的信息技術將醫療檔案進行信息化處理，實現醫療檔案服務流程智能化、科學化、規范化。對于現有的紙質醫療檔案可以掃描后錄入計算機以備在提供醫療檔案服務時快速向需求者提供所需檔案，掃描過程中如發現有錯誤還可以及時進行糾正。

3.3 醫療檔案共建共享

當前我國各醫院間缺乏統一的醫療平臺，醫療檔案不能共建共享給患者或醫務工作者等帶來了極大不便。同一醫院的不同部門、不同醫院、政府部門、商業保險公司等彼此之間是否能實現醫療檔案信息共享決定了醫療檔案服務水平是否能夠得到新的提升。各大醫院可以在統一機構領導下共同搭建統一的醫療平臺，設置統一的標準，將獲得醫療水平認可的醫院納入系統內，患者及醫務工作者在經過實名認證后可以查看自己權限內的信息，患者在轉診換到平臺內的其他醫院其過往診療記錄也可被主治醫生查詢到以方便后續就診。在統一平臺內患者即使在不同醫院也可以得到連續有效的治療，減少重復化驗帶來的就診困難。這樣不同醫生可對彼此的診療意見有所參考，甚至在治療方法上也可有所借鑒，醫療檔案的利用率被提升，通過共同建設醫療檔案服務平臺提升服務對象的就醫體驗。當前許多醫院內部不同科室之間的醫療檔案有的還沒有做到共享，通過建立統一的平臺可加強科室間醫療檔案信息的流通，方便會診。醫療檔案及時開展信息化，可更好為黨委政府中心服務，疫情暴發時，及時將疾病增長情況的數據反饋給政府部門可幫助政府部門進行疾病預控以避免社會大規模的疫情爆發。保險的賠付也與醫療檔案密不可分，無論是社會保險還是商業保險常常需要醫療檔案作為憑證，在能夠確保患者隱私的情況下設置好權限，對醫療檔案信息資源進行共享可以減少患者在報銷過程中的四處奔波，是“讓信息多跑路，讓群眾少跑路”的體現。

3.4 管理方式創新

醫療檔案服務的改善與醫療檔案及醫療平臺的管理方式息息相關。醫療檔案工作者可以在利用掃描儀等將檔案掃描錄入計算機后借助先進的檔案管理系統對已經形成的實體檔案進行管理，更可以在新技術層出不窮的今天，直接對電子醫療檔案進行管理，通過計算機操作把醫療檔案工作者從繁雜的實體醫療檔案工作中解放出來，有效緩解隨著醫療檔案不斷增加且醫院的存儲場地有限帶來的存儲壓力。醫療檔案的管理方式創新不僅為醫療檔案利用的主體帶來方便，更對醫療檔案起到保護作用，減少對已形成的醫療檔案造成磨損。在對醫療平臺的管理方面，除配備專業信息技術人才對醫療檔案服務平臺或系統進行管理和維護外，醫院要對醫務工作者進行相關的技術培訓并組織他們進行道德教育和網絡安全知識學習，醫院與相關領域的部門或公司可展開跨界合作，可通過招標方式借助專業團隊技術骨干切實提高醫療檔案服務水平。