淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在膿毒癥病情嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用

魏清 馮艷 陳德珠 鐘建

【摘?要】目的：為提高膿毒癥的搶救成功率，更好的把握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，探討淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在膿毒癥病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用。方法：納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的膿毒癥患者共142例，分為膿毒癥組（60例）和膿毒性休克組（82例）;又根據(jù) 28 天轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（89例）和死亡組（53例）。分析患者在ICU診斷膿毒癥第一天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡以及存活組住ICU時(shí)間等的相關(guān)性。比較膿毒癥組與膿毒性休克組、死亡組與存活組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等相關(guān)指標(biāo)的差異，并采用Logistic回歸分析探討上述指標(biāo)與膿毒癥死亡的關(guān)系，分析住院5天以上患者（存活89例，死亡30例）淋巴細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。結(jié)果：膿毒癥患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、存活組住ICU時(shí)間等均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性趨勢(shì)，相關(guān)系數(shù)分別為（-0.662、-0.526、-0.578、-0.518）;膿毒癥組與膿毒性休克組、存活組與死亡組比較，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），休克組、死亡組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等更高;Logistic回歸分析提示，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA評(píng)分、預(yù)期死亡率是膿毒癥患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，則膿毒癥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）。第3天、第5天存活組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈上升趨勢(shì)，死亡組無明顯變化。結(jié)論：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為血細(xì)胞分析的常規(guī)內(nèi)容，可用于判斷膿毒癥病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)預(yù)后，較其他評(píng)分指標(biāo)快速易得，適合急診、基層應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù);膿毒癥;重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）;預(yù)后;預(yù)測(cè)

【中圖分類號(hào)】R969.4???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）12-0113-03

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的重要問題，它發(fā)病率高、死亡率高，每年全球膿毒癥患者數(shù)超過1900萬，病死率超過25% [2-4]。為提高膿毒癥的搶救成功率，更好的把握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，積極尋找膿毒癥相關(guān)指標(biāo)，以期更好地對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估是很有必要的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為一個(gè)常見且快速易得的指標(biāo)，與膿毒癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有很好的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?材料與方法

1.1?研究對(duì)象?回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2019年 01月至 2019年12月間收治的符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的142例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis 3.0）[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究所觀察指標(biāo)不完整者;有行脾及胸腺切除史，惡性腫瘤放化療、使用免疫抑制劑或患有自身免疫性疾病等影響免疫因素的患者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 研究對(duì)象142例根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為膿毒癥組（60例）和膿毒性休克組（82例）;又根據(jù) 28 天轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（89例）和死亡組（53例）。收集患者一般資料和在ICU診斷膿毒癥第一天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lym）、血?dú)夥治龊统Ｒ?guī)生化指標(biāo)），計(jì)算第一天的急性生理與慢性健康評(píng)分（ APACHEⅡ評(píng)分），預(yù)期死亡率，并進(jìn)行序貫器官衰竭評(píng)分（ SOFA 評(píng)分），同時(shí)記錄患者住ICU時(shí)間，記錄住院5天以上患者第1、3、5天時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?使用IBM SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先行K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)來計(jì)算指標(biāo)間的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析ICU膿毒癥患者28天內(nèi)發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素，入選單因素分析中P<0.1的變量以及基線資料中存在差異的變量納入多因素分析，納入變量采用“ Forward LR ”方法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?在ICU診斷膿毒癥第一天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（D1Lym）與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析?142例膿毒癥患者D1Lym與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性趨勢(shì)。D1Lym越低，SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)期死亡率就越高;|r|大于0.5小于0.8，可以認(rèn)為兩變量呈中度相關(guān);D1Lym與年齡相關(guān)系數(shù)|r| 小于0.3說明相關(guān)程度弱（見表1）。

2.2?存活組D1Lym與住ICU時(shí)間的相關(guān)性分析?89例存活組D1Lym與住ICU時(shí)間成負(fù)相關(guān)性趨勢(shì)，D1Lym越低，膿毒癥患者住ICU時(shí)間越長;|r|大于0.5小于0.8，可以認(rèn)為兩變量呈中度相關(guān)（見表2）。

2.3?不同轉(zhuǎn)歸患者相關(guān)指標(biāo)比較?死亡組與存活組D1Lym、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等進(jìn)行比較，2組間上述指標(biāo)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），死亡組的D1Lym更低，SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等更高（見表3）。

2.4?不同病情嚴(yán)重程度相關(guān)指標(biāo)比較?膿毒癥組與膿毒癥休克組D1Lym、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等比較，除年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，D1Lym、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率等兩組間均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），膿毒癥休克組的D1Lym更低，SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率等更高（見表4）。

2.5?膿毒癥患者死亡的回歸分析?單因素Logistic回歸分析提示，D1Lym、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率、年齡等是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。對(duì)納入單因素Logistic分析的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素校正，多因素Logistic回歸分析提示，D1Lym、SOFA評(píng)分、預(yù)期死亡率是膿毒癥患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，則膿毒癥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）（見表5）。

2.6?淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系?分析住院5天以上患者（共119例，其中存活組89例，死亡組30例）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化情況（見表6），存活組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈上升趨勢(shì)，第三天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（D3Lym）、第五天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（D5Lym）與第一天相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）;死亡組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)未見明顯升高與下降，第三天、第五天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別與第一天相比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3?討論

膿毒癥為危及當(dāng)今社會(huì)公共衛(wèi)生安全的重大問題之一，病死率高，早期識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后[5]。為此，我們需要敏感性和特異性較高的指標(biāo)來對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行病情和預(yù)后的評(píng)估，更好地把握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)。Sepsis 3.0 強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者器官功能進(jìn)行評(píng)估的重要性，并將SOFA評(píng)分作為膿毒癥診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。S Tanaka[6]研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評(píng)分與膿毒癥患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。APACHE Ⅱ評(píng)分又叫急性生理與慢性健康評(píng)分，它包括年齡、格拉斯哥昏迷量表、12項(xiàng)急性生理指標(biāo)及5項(xiàng)慢性健康評(píng)分等四個(gè)部分，對(duì)評(píng)估危重癥患者的病情程度和預(yù)后有一定價(jià)值[7-8]。預(yù)期病死率是APACHE Ⅱ評(píng)分聯(lián)合主要疾病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)通過公式計(jì)算而得，是對(duì)危重患者死亡率的一個(gè)預(yù)估值。

本研究也證實(shí)，膿毒癥與膿毒性休克組相比，休克組的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率等更高，說明上述評(píng)分可用于評(píng)價(jià)膿毒癥病情危重程度;膿毒癥死亡組與存活組相比，死亡組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)期死亡率等更高，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且SOFA評(píng)分與預(yù)期死亡率還是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

以上評(píng)分在ICU應(yīng)用普遍，但因涉及多個(gè)變量，且計(jì)算較為復(fù)雜，不適合急診及普通病房應(yīng)用。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為血常規(guī)的一個(gè)指標(biāo)，快速易得，且本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及預(yù)期死亡率有很好負(fù)相關(guān)性。膿毒癥患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，則SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及預(yù)期死亡率越高，病情程度越重，更易出現(xiàn)膿毒性休克，且死亡率越高，存活的患者住ICU時(shí)間也更長。Logistic回歸分析提示，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)，有助于評(píng)估治療效果及預(yù)后，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)如果不斷上升，通常表明治療有效，預(yù)后可，如果淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)始終低下，難以回升，表明治療效果差，預(yù)后不良，這與某些學(xué)者研究一致[9-10]。

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是血細(xì)胞分析（血常規(guī)檢測(cè)）的常規(guī)內(nèi)容，它包括B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，還有少量的自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、裸細(xì)胞（N細(xì)胞）等，它是人體主要的免疫活性細(xì)胞。淋巴細(xì)胞的數(shù)量變化情況，可以反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)。眾所周知，膿毒癥的發(fā)病機(jī)制有免疫的參與。膿毒癥免疫抑制是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因，大多數(shù)患者并非死于過度炎性反應(yīng)，而是后續(xù)的免疫抑制階段[11]。通過監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)免疫指標(biāo)了解膿毒癥患者的免疫功能狀況，有助于更好的判斷病情嚴(yán)重程度，從而給治療提供參考，且監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)具有簡(jiǎn)單快速、成本低等優(yōu)點(diǎn)，適合基層及門急診對(duì)病情進(jìn)行初步判斷。

本研究也有局限性，因?yàn)楸狙芯繛榛仡櫺匝芯?，同質(zhì)性無法保證，且樣本量偏小，其次，因ICU患者病情復(fù)雜，大多數(shù)存在合并癥，可能會(huì)對(duì)觀察指標(biāo)有影響。因此，對(duì)各種淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞、B細(xì)胞）等進(jìn)行前瞻性大樣本研究將是以后的研究方向。

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基金項(xiàng)目：廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)1920001001588）

作者簡(jiǎn)介：魏清蘭（1981-），漢，湖北荊州，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合救治危重癥。