FMEA護理管理對造血干細胞移植者口腔粘膜炎發(fā)生的影響

朱莉雯

【摘?要】目的：探討失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）在降低造血干細胞患者口腔粘膜炎發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：常規(guī)口腔護理的65例造血干細胞移植患者為對照組;另一組為數(shù)量相等的造血干細胞移植患者，運用FMEA對造血干細胞移植患者可能發(fā)生口腔粘膜炎并發(fā)癥的情況進行失效模式分析、計算，找出導(dǎo)致口腔粘膜炎發(fā)生的潛在原因，進行風(fēng)險分析，制定規(guī)避措施。結(jié)果：觀察組5項高風(fēng)險因子危機值顯著低于對照組;兩組口腔黏膜炎發(fā)生率、患者住院時間、護理工作滿意度比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義重大（P<0.01），Ⅲ、Ⅳ口腔粘膜炎發(fā)生率也明顯降低。結(jié)論：運用FMEA護理管理模式能大大降低造血干細胞移植患者口腔粘膜炎發(fā)生率，減輕患者痛苦，縮短住院時間，提高患者及家屬對護理工作的滿意度。

【關(guān)鍵詞】失效模式與效應(yīng)分析 造血干細胞移植 口腔粘膜炎 FMEA護理管理

【中圖分類號】R969.4???【文獻標(biāo)識碼】A????【文章編號】1004-7484（2019）12-0117-02

1?引言

造血干細胞移植是指給予致死量的放化療后，將患者的骨髓清空，再回輸干細胞，重建免疫及造血功能的過程[1]，是治愈惡性血液病最有效的手段[2]。但并發(fā)癥直接影響其成功率[3]，口腔黏膜炎是移植過程中最令患者痛苦的并發(fā)癥之一[4]，其嚴(yán)重程度增加了移植發(fā)熱、全腸外營養(yǎng)天數(shù)、感染風(fēng)險、住院時間、費用、死亡風(fēng)險[5-6]。口腔黏膜炎是口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑和潰瘍，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎分為4級，而造血干細胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、 白斑、潰瘍等癥狀，會給患者帶來極大的痛苦，會引起患者進食困難、張口疼痛等問題，不僅對患者的營養(yǎng)供給產(chǎn)生不利影響，同時顯著降低患者的生活質(zhì)量。造血干細胞移植并發(fā)口腔黏膜炎是引起致死性感染的一個重要誘因。在移植過程中，致死量的放化療，使粘膜屏障被破壞，長期免疫抑制劑、大量抗生素的應(yīng)用，加之維生素缺乏，最終導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生[7]。

失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性可評估高風(fēng)險醫(yī)療護理流程并找出和矯正危險因子的風(fēng)險管理方法[8]。本文采取失效模式與效應(yīng)分析對造血干細胞移植患者可能出現(xiàn)的口腔粘膜炎進行了研究，并建立FMEA護理管理模式，以減少患者口腔粘膜炎的發(fā)生。

2 資料與方法

2.1?一般資料?選擇2018年12月-2019年7月進行造血干細胞移植的患者65例作為對照組，組員回顧性的查閱病例資料，其中男性41例，女性24例;選擇2017年8月-2018年4月進行移植的患者共65例作為觀察組，其中男性37例，女性28例。所選的患者均符合造血干細胞移植患者適應(yīng)證，有匹配的造血干細胞移植供者，無口腔粘膜炎及口腔感染。兩組患者年齡、性別、疾病種類比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 護理方法

2.2.1 項目小組?成立造血干細胞移植中心FMEA項目小組。由9人組成，包括護士長1人，主治醫(yī)師1人，主管護師（護理組長）1人，高年資護士3人，低年資護士3人。組員均掌握了造血干細胞移植的相關(guān)專科知識，熟知相關(guān)制度與流程，具備資料檢索能力及評判性思維能力，接受過FMEA相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.2.2 繪制流程圖?根據(jù)移植患者發(fā)生口腔粘膜炎的病例查詢并進行分析，將口腔護理的步驟梳理成流程圖：口腔粘膜炎危險因素評估→心理干預(yù)→健康知識教育→口腔粘膜炎藥物的選擇→護士相關(guān)規(guī)范化操作→口腔粘膜追蹤觀察。

2.2.3?找出潛在原因?進行風(fēng)險分析 FMEA小組成員對可能失效的環(huán)節(jié)，進行原因分析，并對失效原因的嚴(yán)重度、頻度、及不易探測度的得分進行討論，最后計算危機值，即事先風(fēng)險度數(shù)（RPN）=嚴(yán)重度（S）×失效模式發(fā)生的可能性（O）×極不易探測度（D）。每個維度分值為1分-10分，RPN分值越高，風(fēng)險度越高，對于醫(yī)療行業(yè)，當(dāng)失效模式中的風(fēng)險指數(shù)超過125分，即表示有必要采取一定措施加以完善。篩選得分>125分的高風(fēng)險因子作為本次最需改善的失效模式。具體是：①評估系統(tǒng)不完善;②操作流程未細化;③健康教育欠缺;④護士綜合應(yīng)用能力差;⑤缺乏長效監(jiān)管機制。

2.2.4?制定改進措施?（1）構(gòu)建口腔管理臨床路徑：入層流室前，增加使用目前OM信效度、靈敏度良好的《口腔評估指導(dǎo)》（OAG）量表[9]，醫(yī)護共同篩選高危患者，包括：口腔感染史、潰瘍史、放化療史、OAG評分大于8分的患者，教會患者漱口、鼓腮、叩齒;醋酸氯己定漱口液3/日;白介素漱口3/日。預(yù)處理期，增加使用漢化的《患者自評量表》患者每日自評，護士使用WHO《口腔黏膜評估量表》每日評估[10]，注重患者感受，增加漱口次數(shù)至6-8次，并增加使用碳酸氫鈉漱口液。骨髓抑制前期，患者及護士使用《評估量表》每班評估，增加漱口次數(shù)至8-10次，如出現(xiàn)1-2度OM，加用紫外線照射治療，疼痛時給予利多卡因含漱，局部涂抹制霉菌素碘甘油，可局部噴拭表皮生長因子，促進潰瘍愈合。骨髓抑制后期，患者及護士使用《評估量表》每班評估，增加漱口次數(shù)10-12次，如出現(xiàn)3-4度或依從性差的患者，在1-2度OM措施基礎(chǔ)上，加用口腔沖洗2/日、白介素霧化吸入2/日，或根據(jù)口腔分泌物培養(yǎng)的結(jié)果給予對應(yīng)性藥物漱口。

（2）建立心理干預(yù)路徑。為緩解口腔黏膜炎會引起患者局部疼痛，及對患者休息和飲食的不良影響，消除其在出現(xiàn)口腔黏膜炎后懷疑自己病情加重，而出現(xiàn)的恐懼心理。護理人員需主動與患者溝通，積極傾聽患者的主訴感受，給予患者充分的關(guān)懷和鼓勵，發(fā)現(xiàn)問題及時疏導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心，使其保持良好的心態(tài)。同時，護理人員要及時地與患者家屬進行溝通，取得家屬的支持，使其在后續(xù)治療中更好的聯(lián)合治療、勸導(dǎo)患者。

（3）構(gòu)建口腔黏膜炎健康教育路徑。入倉前，通過患教會、視頻宣教、一對一宣教等方式，使患者掌握口腔黏膜炎相關(guān)知識，入倉后教會患者自評量表的使用，并運用回授法對正確漱口、鼓腮、叩齒等行為進行反復(fù)宣教。對護士采用多種形式的培訓(xùn)，如醫(yī)護一體共同學(xué)習(xí)、邀請專家授課等，并定期對護士進行理論及操作考核。

（4）構(gòu)建口腔護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)：患者健康教育知曉率、漱口依從率、正確漱口方法掌握合格率、口腔清潔合格率、護士使用評估量表正確率、口腔粘膜炎發(fā)生率，運用于臨床，形成長效監(jiān)管指標(biāo)，同時我們采用前饋式管理理論，完善《口腔粘膜炎管理制度》、《高危患者口腔管理制度》、《口腔清潔評估量表》，制定了《紫外線治療儀操作流程》、《口腔沖洗流程》等相關(guān)操作規(guī)程，提高護理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

2.3?觀察指標(biāo)口腔粘膜炎?1度：口腔粘膜干燥、潮紅、變薄、未有破損，進食時可有輕觸痛;2度：局部口腔粘膜有輕微破損、蛻皮，破損不超過3個，范圍不超過3 mm×3mm，進食時伴有明顯疼痛;3度：口腔粘膜多處潰爛、出血，伴有劇烈疼痛，且范圍超過3 mm×3 mm，不能進食。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理?采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

造血干細胞移植患者口腔粘膜炎失效模式與潛在風(fēng)險原因見表1。兩組高風(fēng)險因子RPN值見表2.Ⅲ、Ⅳ口腔粘膜炎發(fā)生率比較見表3，兩組口腔黏膜炎發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費用、患者滿意度見表4。

3 討論

FMEA護理管理模式的建立，使管理者及時得到信息，共同與臨床一線的護士商討護理措施，預(yù)防減少造血干細胞移植患者口腔粘膜炎的發(fā)生。國外造血干細胞移植患者OM發(fā)生率為75%-99%，Ⅲ-Ⅳ級67.4%[11-12]，國內(nèi)造血干細胞移植患者OM發(fā)生率為43.7%-100%，Ⅲ-Ⅳ級高達9.2%-67.4%[13]。通過FMEA護理管理模式的建立，本中心口腔粘膜炎發(fā)生率由74.07%降至41.54%，Ⅲ-Ⅳ級發(fā)生率也由27.5%降至14.81%。運用FMEA護理管理模式，建立口腔管理臨床路徑，正確并及時運用評估量表，規(guī)避了以往經(jīng)驗性評估和治療的差異，達到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，更注重患者感受，真正達到口腔管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，做到早評估、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。健康教育管理臨床路徑的建立，內(nèi)容全面，方法規(guī)范，使患者感覺倍受重視，從而在不斷的心理安慰與鼓勵下增加了戰(zhàn)勝疾病的信心，另外，加上家屬及患者的積極配合，有效的降低了口腔粘膜炎的發(fā)生率，減少了住院天數(shù)和費用，提高了患者的滿意度。FMEA護理管理模式可以作為流程制定和改造的方法指引，改造出的流程步驟緊密、系統(tǒng)、符合本科室工作實際，利于護士操作，改變了護士被動工作的模式。FMEA護理管理模式，提供簡單的、可操作性強的預(yù)防模式，使移植患者口腔護理常規(guī)化、程序化、科學(xué)化、規(guī)范化，降低了口腔粘膜炎發(fā)生率，達到醫(yī)護患，三方共贏。由于移植患者使用大量免疫抑制劑，以及長期粒細胞缺乏，必然導(dǎo)致口腔粘膜炎的發(fā)生，如何在護理工作中將Ⅰ、Ⅱ度口腔粘膜炎的發(fā)生率降至更低，是我們進一步研究的方向。

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