腦外傷后顱內出血的法醫學鑒定分析

蔡文清

福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100

腦外傷后顱內出血是法醫臨床學鑒定的一種常見案例，腦外傷是誘發顱內出血的常見因素。在對腦外傷后顱內出血患者進行臨床法醫鑒定過程中，因為涉及因素類型繁多且復雜，故而鑒定工作難度相應增加[1]。判斷外傷是否為造成顱內出血的直接因素，是影響法醫鑒定工作效率的關鍵點。本文對60例腦外傷后顱內出血案例的法醫鑒定資料進行分析，現報告如下：

一、資料與方法

(一)一般資料

采集某司法鑒定所于2016.7-2017.12期間受理的60例腦外傷后顱內出血案例資料進行分析，其中男47例，女13例；年齡18-77歲，平均(46.1±2.0)歲。所有病例均在傷后進行顱CT檢查，以明確是否存在顱內出血情況。之上原因可分為鈍器傷28例，擦碰傷21例，銳器傷7例，拳腳傷4例。

(二)方法

首先，法醫認真詢問病者的受傷過程，全面了解且掌握其致傷形式、致傷工具(屬性)，并詢問患者的既往疾病史，利用影像學技術探查頭部損傷程度。其次，法醫需認真搜查、采集患者的病歷資料，仔細審閱影像學資料，并對比檢查狀況與病歷、影像學材料等；對檢查結果進行詳細記錄。最后，告知傷者后續應及時補充的資料，繼而整體分析其顱腦損傷的致傷機制，結合有關規定，對其損傷程度做出鑒定，同時依照外傷參與度評定原理，對傷者狀況進行再評估，最后做出確切的法醫鑒定結果。

二、結果

52例(86.7%)顱內出血是由腦外傷引起的，其余8例(13.3%)與腦外傷無相關性；法醫臨床學鑒定發現死亡2例(3.3%)，重傷43例(71.7%)，輕傷12例(20.0%)，由自身疾病誘發顱內出血3例(5.0%)，其中自身疾病有高血壓2例、陳舊性顱內出血1例。

死亡的2例患者均為鈍器傷所致，顱內出血量過大是死亡原因；在43例重傷病例中，鈍器傷、擦碰傷、銳器傷、拳腳傷分別為21例、17例、4例、1例，其中有4例患者出現較顯著的神經系統癥狀與體征，其余39例患者伴輕微或不伴有神經系統體征。

12例輕傷患者中，鈍器傷、擦破傷、銳器傷、拳腳傷分別為4例、2例、3例、3例；其中腦血管畸形2例，均經影像學檢查與手術證實，結合外傷參與度評定損傷程度的相關原理，均可被鑒定為輕傷。

和腦外傷無關者3例，其中高血壓2例，均存在不同程度的腦動脈粥樣硬化，體格檢查中發現體表未出現典型損傷；陳舊性顱腦出血1例，因數年前的交通事故，在出血部位形成鈣化斑塊，懷疑是新鮮出血，經數次檢查、會診后鑒定經緯陳舊性出血。

三、討論

腦外傷后顱內出血經常被分為硬腦膜外出血、硬腦膜下出血、蛛網膜下腔出血與腦內出血四種類型，其對應的出血機制存在差異性。例如硬腦膜外出血多發生在硬腦膜與顱骨之間，顱骨骨折并對血管造成損傷造成其破裂是主要誘因；而硬腦膜下出血多發生在硬腦膜與蛛網膜之間，顱骨與腦組織運動缺乏一致性是主要致病因素。

腦外傷是造成顱內出血的主要因素，但是在法醫臨床學鑒定過程中，也需積極考慮其他因素，例如自身疾病，高血壓與腦血管畸形均參與顱內出血的發生發展進程。例如并發腦血管畸變疾病者，基本上無特異性臨床癥狀與體征，通常不被察覺，但若在外力作用、劇烈性云運動、過度疲勞或情緒波動性過大等因素作用時，均可增加腦出血發生的風險。在本次研究12例輕傷者被鑒定為腦血管畸形，其均出現了腦血管狀況，經法醫臨床學鑒定，確定出血原因是左頂部血管畸變[2]。此外，高血壓患者通常會因為血壓水平瞬間變化，易造成腦血管結構破損，進而誘發顱內出血。在本次研究中，2例高血壓患者因為血壓水平控制不佳造成血管破裂，繼而誘發顱內出血。不管是腦血管畸變還是高血壓均會引起顱內出血，其造成的后果均與腦外傷后顱內出血后果無明顯差異性，危及患者安全性。

筆者認為，在法醫臨床學鑒別中，顱內出血形成機制多樣，故而法醫在損傷程度鑒定期間，外傷參與度較高，但是也應重視其他內在因素的作用，例如年齡等生理因素。通常認為，個體年齡在增長的過程中，體中血管等其他組織脆性相應增加，腦組織也會連續萎縮、退化，該種退化現象多體現在顱腦部分，此時顱腦及腦組織之間間隙增加，活動空間拓展，故而在外力因素的作用下更容易發生顱內出血。

總之，腦外傷是造成顱內出血的最常見危險因素，但部分腦外傷后顱內出血與自身疾病相關，鑒定中應加強外傷原因分析。