主動脈夾層動脈瘤破入心包致心臟壓塞死亡一例

王 進 王啟陽 呂 成 徐 勇

1.貴州通鑒司法鑒定所，貴州 遵義 563000；2.貴州中一司法鑒定中心，貴州 貴陽 550000；3.貴陽市公安局白云分局，貴州 貴陽 550000

一、案例

(一)簡要案情

死者李某，男，27歲，于2018年11月14日因感胸部不適就診于當地某醫院門診，經一般檢查未見異常，遂予普通感冒常規處置，緩解后回家休息。次日18時許，李某與朋友外出聚餐后感胸部不適加重，被朋友送到就近酒店開房休息；當日20時許，朋友開房門查看時發現李某已經死亡。

(二)尸體檢驗

尸表檢查：青年男性尸體一具，尸長190cm，無力體型，發育正常，營養一般；眼結膜充血，口唇、十指甲床重度發紺；其余檢查未見特殊。

尸體解剖：心包完整，膨隆飽滿，呈藍色改變。“人”字形剪開心包見：心包腔內大量血性液體及血凝塊、量約1000ml，心外膜大量脂肪包裹；取出心臟檢查：稱重357g，心外膜光滑完整，主動脈根部距主動脈瓣口1.0cm處有一大小為5.0cm×1.0cm的灶性出血區；沿血流方向剪開心臟，觀察、測量：左心室壁厚1.4cm，右心室厚0.5cm，三尖瓣周徑12.5cm，二尖瓣周徑12.0cm、瓣膜增厚、質較硬，肺動脈瓣周徑10.5cm、瓣膜見散在黃色粥樣斑塊附著，主動脈瓣周徑10.0cm、瓣口周徑增大，升主動脈后上壁外膜見兩處各長1.0cm的破口、探及貫穿全層，內膜見一破口、沿主動脈縱軸形成夾層、延伸長度為6.0cm，冠狀動脈開口、走形正常，左前降支距開口1.0cm處見灶性黃色粥樣斑塊沉積、管腔I度狹窄，右冠狀動脈未見異常。雙肺漿膜光滑完整，色暗紅，質軟，邊緣稍鈍；取下雙肺檢見：漿膜下大量散在出血點，肺切面淤血，擠壓見血性泡沫樣液體流出。胃壁光滑完整，胃內殘留暗紅色粘稠食糜、量約100g，未嗅及酒精等刺激性氣味，胃黏膜彌漫性出血。其余檢查未見特殊[1]。

(三)法醫病理組織學檢查

心臟：左心室心肌增粗肥大，排列輕度紊亂，右心室心肌纖維排列輕度紊亂伴脂肪組織增生；心肌間質、血管中度擴張充血，組織輕度水腫；冠狀動脈粥樣斑塊形成I級；主動脈起始段高度擴張，管壁變薄，內膜變性，廣泛充血出血并見多灶性破裂口，中膜組織破壞并大量凝血塊積聚，外膜組織變性壞死并多灶性破裂口形成，主動脈周圍組織廣泛出血并局部血腫形成[2]。

肺：肺泡壁毛細血管重度擴張充血及出血，部分肺泡腔內見大量水腫液、炎細胞、心衰細胞；肺間質血管重度擴張充血伴少量炎細胞侵潤，組織重度水腫；部分支氣管粘膜變性壞死脫落伴炎細胞侵潤[3]。余臟器組織檢查未見明顯異常。

(四)法醫病理學診斷

(1)主動脈夾層破裂，破入心包；(2)冠狀動脈粥樣硬化，左前降支I度狹窄；(3)雙肺淤血水腫；(4)脂肪心，心臟增大。

(五)毒化檢驗

對李某心血、胃內容物及胃壁進行常見毒/藥物篩查及乙醇檢測，未檢出常見毒/藥物成分及乙醇成分。

(六)鑒定意見

李某系主動脈夾層動脈瘤破入心包致心臟壓塞死亡。

二、討論

本例死者李某由于發病時疼痛癥狀不明顯，未能引起重視，醫院的心電圖、胸片及一般的常規檢查很難有陽性發現，最終導致患者突發主動脈夾層破入心包，造成心臟壓塞猝死[4]。

主動脈夾層(aortic dissection，AD)也稱主動脈夾層動脈瘤(aortic dissective aneurysm，ADA)或主動脈夾層血腫(aortic dissecting hematoma，ADH)，是最復雜、最危險的心血管致死性疾病，過去是較為少見的疾病[5]。隨著法醫學司法鑒定的推廣，在病理解剖中由該疾病突發導致猝死的案例已較為常見。有研究表明，任何能夠引起主動脈中膜層病變或缺陷的原因，都是導致該疾病發生發展的危險因素和病理基礎，因此該病易感因素有高血壓、動脈粥樣硬化、梅毒性主動脈炎、馬方綜合征等[6]。

本病常因缺乏明顯的臨床癥狀或體征而突發破裂致人死亡，是主動脈疾病中最危險的心血管急癥。其病理機制是主動脈腔內的血液通過破裂的內膜進入主動脈壁囊樣變性的中膜層而形成夾層血腫，隨著血管內血流壓力的不斷灌注，逐步在主動脈中膜層內分離、擴張，形成主動脈壁真假兩腔的分離狀態；少數主動脈夾層無動脈內膜破裂口，可能源自中膜層病灶內滋養血管破裂形成[7]。主動脈夾層常見致死原因是夾層外膜破裂造成心包填塞或縱隔內積血危及生命。主動脈夾層分離臨床分為三型：Ⅰ型夾層起自升主動脈并遠至降主要動脈；Ⅱ局限于升主動脈；Ⅲ型夾層起自降主動脈并向遠端延伸[8]。

在實際檢案中此類案例不多，在尸檢過程中應注意排除外傷及其他疾病導致的死亡，并排除其他出血因素后仔細尋找出血來源，找到出血來源破口后，沿破口上下方探查主動脈有無分層，由于近心端血壓高，內膜破口多在近心部位，仔細觀察內膜破口周圍是否存在粥樣硬化，炎性壞死等改變，提取相關檢材進行病理組織學檢查，并提取心血、胃內容物進行毒化檢驗排除中毒致死[9]。

本案通過后期的追蹤，了解到死者李某生前常感胸部不適有半年。此案例警示我們：在鑒定過程中，除了要詳細了解基本案情、發病時的具體情況，更應了解其既往史、個人史、家族史等，同時全面、細致的進行尸體檢驗，最終通過科學分析、綜合評定得出鑒定意見。