超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻在高齡髖部手術中的應用

趙勇輝 彭 輝 張國慶

老年人機體內鈣流失極為嚴重，易引起骨質疏松，骨折發生多。隨著人口老齡化的加劇，接受骨科手術治療的高齡患者越來越多，其中髖部骨折包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，是高齡人群最易發生的脆性骨折。但高齡患者常伴有呼吸系統疾病、糖尿病、冠心病等合并癥，各臟器功能發生不同程度衰退，故耐受力較差，增加了手術難度，麻醉風險相對更高［1，2］。因此，在高齡髖部手術中選擇適宜的麻醉方式尤為重要。超聲引導下神經阻滯具有可視化、定位精準、操作成功率高、并發癥少等優勢，為臨床常用麻醉手段［3］。本研究選擇在我院行單側髖部手術治療的部分高齡患者為研究對象，旨在探討超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻在高齡髖部手術中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1基本資料 隨機選取2016年3月～2018年2月在我院行單側髖部手術的高齡患者84例為研究對象，本研究經我院倫理委員會審核批準。納入標準：簽署知情同意書；無嚴重視力、聽力障礙；年齡≥75歲。排除標準：羅哌卡因過敏史、阻滯部位皮膚感染、認知功能障礙、下肢神經損傷史、外周神經疾病、長期服用阿片類藥物者。將84例患者分為對照組和觀察組各42例。對照組：男20例，女22例；年齡75～85（80.26±1.21）歲；體重 50～89（64.68±7.42）kg；ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級分別為11、19、12例；合并冠心病14例，輕中度高血壓29例，輕中度阻塞性通氣障礙23例，心律失常25例。觀察組：男18例，女24例；年齡76～84（80.28±1.17）歲；體重 51～89（64.71±7.37）kg；ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級分別為 10、18、14例；合并冠心病 16例，輕中度高血壓28例，輕中度阻塞性通氣障礙24例，心律失常23例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2方法 對照組行喉罩全麻，觀察組行超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻。兩組術前禁飲4 h，禁食6～8 h，均實施靜脈留置針確保液體通暢，常規監測MAP、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、HR、SpO2和氣道壓。兩組均給予2 mg/kg的丙泊酚、0.15 mg/kg的阿曲庫胺和3～5μg/kg的舒芬太尼實施快速誘導，按患者體重置入適宜大小的喉罩，置管后接麻醉機控制呼吸。觀察組聯合實施B超引導下坐骨神經和股神經阻滯，回抽無血，按0.5～1 ml/kg、0.4%的羅帕卡因注入。術中兩組靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.25μg/（kg·min）、丙泊酚 1～3 mg/（kg·h），并吸入2%氟醚維持麻醉。麻醉藥物于手術結束前5 min停用，待兩組麻醉清醒后，恢復正常的自主呼吸功能時，將喉罩拔除。

1.3觀察指標 記錄兩組拔管、蘇醒、下床活動及出院時間。記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、拔喉罩時（T2）的 HR、MAP、SpO2。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術后2、8、24 h疼痛程度，分值為0～10分，分值越高則疼痛程度越嚴重。記錄兩組術后不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、嗆咳、躁動等。

1.4統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件分析數據；以n（%）表示計數資料，采用 χ2檢驗；以±s表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后各時間指標比較 觀察組拔管、蘇醒、下床活動及出院時間均低于對照組，差異有極顯著性統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2HR、MAP、SpO2比較 T0時點 HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0時點比較，對照組T1、T2時MAP升高，HR明顯增快，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2時點對照組MAP、HR均高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1、T2時的兩組SpO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組術后各時間指標比較/±s

表1 兩組術后各時間指標比較/±s

組別 拔管（min） 蘇醒（min） 下床活動（d） 出院（d）對照組（n=42）12.64±3.32 30.05±7.18 6.09±1.47 7.42±1.18觀察組（n=42） 9.98±2.28 20.52±5.48 4.22±0.98 5.79±3.11 t 4.280 6.838 6.860 3.176 P 0.000 0.000 0.000 0.002

表2 兩組不同時點HR、MAP、SpO2水平比較/±s

表2 兩組不同時點HR、MAP、SpO2水平比較/±s

與T0比較，#P＜0.05

MAP（mmHg ）組別HR（次/min）SpO2（%）T0 T1 T2T0 T1 T2T0 T1 T2對照組（n=42） 76.11±9.46 105.18±10.55#112.84±10.76#71.81±6.80 98.27±11.19#112.08±11.31#97.18±1.48 97.53±1.29 98.32±1.32觀察組（n=42） 75.56±9.28 78.23±11.08 93.31±11.49#70.21±6.48 72.31±8.82 88.65±8.20#98.29±1.22 98.01±1.19 97.83±1.10 t 0.269 11.416 8.040 1.104 11.808 10.869 3.751 1.773 1.848 P 0.789 0.000 0.000 0.273 0.000 0.000 0.000 0.080 0.068

2.3術后疼痛程度比較 觀察組術后2、8、24 h VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較/±s）分

表3 兩組VAS評分比較/±s）分

組別 術后2 h 術后8 h 術后24 h對照組（n=42）1.98±0.41 3.21±0.51 3.09±0.98觀察組（n=42）0.61±0.18 1.39±0.47 1.68±0.80 t 19.828 17.007 7.223 P 0.000 0.000 0.000

2.4不良反應比較 觀察組術后出現惡心嘔吐1例、嗆咳3例、躁動2例，不良反應發生率為14.29%（6/42）；對照組術后出現惡心嘔吐5例、嗆咳7例、躁動3例，不良反應發生率為35.71%（15/42），觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.143，P=0.023）。

3 討論

髖關節手術在老年人中較為常見。因老年患者常合并多種全身性慢性疾病，如心肺功能不全等，生理功能嚴重降低，麻醉方式的選擇將直接對圍術期安全及預后造成影響［4，5］。全麻并未將術區痛溫覺傳入神經阻斷，傷害性刺激（手術應激等）仍可向中樞傳遞，影響血流動力學，術后可能會造成呼吸功能恢復緩慢、延遲拔管等情況，而引起深靜脈血栓、肺部感染等并發癥，影響患者的預后［6］。

喉罩全麻無需插入氣管，無需通過聲門或暴露聲門，無氣管與喉頭的機械性刺激，具有操作簡單、快捷、插入容易、對血流動力學影響小等優勢［7，8］。喉罩集氣管插管與面罩的優點于一體，可有效維持術中呼吸道通暢，使舌后墜發生風險降低，利于人工輔助呼吸。

神經阻滯可暫時造成神經支配區域感覺運動功能喪失，阻滯傷害性刺激的上傳，血流動力學穩定、術后鎮痛完善、對生理影響小、術后恢復迅速，被廣泛應用于臨床［9，10］。但其也存在阻滯不全的缺點，而聯合喉罩全麻可有效避免。

與傳統的解剖定位相比，超聲定位技術從定位神經轉為對神經所在間隙實施定位，穿刺點遠離血管與神經，指導定位準確，尤其是針對神經定位困難者，可作為較好的替代選擇，可使神經阻滯穿刺的安全性與成功率進一步提高。此外，超聲引導下神經阻滯可清晰看到麻醉藥的擴散范圍和神經位置，阻滯后起效時間明顯縮短，優化阻滯效果，使其持續時間延長，并能減少麻醉藥物的使用量，提高麻醉安全性。本研究中觀察組拔管、蘇醒、下床活動、出院、不同時間點VAS評分，術后MAP、HR水平以及不良反應發生率均低于對照組，提示聯合超聲引導下神經阻滯較單純喉罩全麻效果更佳。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻應用于高齡髖部手術，可有效減輕術后疼痛，循環系統穩定，縮短術后蘇醒時間，不良反應小，促進患者康復。