超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)及腦功能的影響

金盼盼 胡 飛 蔣 泳 岑 波 肖國民

顱骨缺損會(huì)打破正常顱內(nèi)壓的平衡，引起腦血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者在術(shù)后康復(fù)過程中出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，其中最常見也是最重要的并發(fā)癥是神經(jīng)功障礙［1］。目前關(guān)于CT灌注成像（CTP）對(duì)于顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后的腦血流動(dòng)力學(xué)的研究較少，且缺少不同手術(shù)時(shí)機(jī)下的對(duì)比。本研究將回顧性分析應(yīng)用CTP對(duì)比不同手術(shù)時(shí)機(jī)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2018年1月長江航運(yùn)總醫(yī)院/武漢腦科醫(yī)院顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)住院患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)納入39例進(jìn)行回顧性分析：

1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)等相關(guān)檢查確診為惡性顱內(nèi)高壓行去骨瓣減壓且年齡＞18歲；②術(shù)前及術(shù)后做過CT灌注檢查；③手術(shù)切口I/甲級(jí)愈合，站立位時(shí)骨窗塌陷良好；④肝、腎功能及全身一般情況良好，無明顯手術(shù)禁忌證；⑤獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并均簽署知情同意書。

2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前手術(shù)部位局部頭皮或顱內(nèi)有感染；②伴腦積水、腦梗死、腦腫脹等器質(zhì)性病變；③首次術(shù)后發(fā)生腦梗死；④伴嚴(yán)重高血壓、心、肝、腎等疾病或嚴(yán)重原發(fā)性精神障礙疾??；⑤住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)入選患者按照去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間（1個(gè)月與3個(gè)月）行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)分為超早期組與對(duì)照組。超早期組19例中：男13例，女6例；年齡24～61（42.5±3.0）歲；減壓術(shù)后時(shí)間平均33 d；缺損部位為顳頂（8例）、額（2例）、額顳（5例）及其他部位（4例）；缺損原因?yàn)轱B腦外傷開顱減壓術(shù)后（15例）、顱骨腫瘤術(shù)后（2例）、腦出血減壓術(shù)后（2例）；顱骨缺損部位直徑4～15 cm（6.8±1.5）cm。對(duì)照組20例中：男12例，女8例；年齡22～65（41.3±2.5）歲；減壓術(shù)后時(shí)間平均95d；缺損部位為顳頂（9例）、額（4例）、額顳（4例）及其他部位（3例）；缺損原因?yàn)轱B腦外傷開顱減壓術(shù)后（11例）、顱骨腫瘤術(shù)后（5例）、腦出血減壓術(shù)后（4例）；顱骨缺損部位直徑3～15（6.7±2.0）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理 氣管插管全麻后，消毒鋪無菌巾。沿原手術(shù)切口瘢痕切開，頭皮夾止血。從顳肌下小心剝離肌肉，盡量不要損傷硬膜，如不慎使硬膜破損，用1號(hào)線縫合修補(bǔ)，如有活動(dòng)性出血用雙極電凝止血；剝離皮緣超出骨窗1～2 cm，放置術(shù)前計(jì)算機(jī)塑形好的鈦網(wǎng)，用配套鈦釘固定于骨窗緣，確保鈦網(wǎng)邊緣無翹起，用1號(hào)線懸吊硬腦膜于鈦網(wǎng)上。術(shù)區(qū)精細(xì)止血，留置皮下引流管，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)前后給予頭孢唑林預(yù)防感染，根據(jù)引流情況1～2 d拔除引流管，治療過程同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。

1.3CTP檢查方法 采用飛利浦320排CT機(jī)分別于術(shù)前3～4 d和術(shù)后10～12 d行CT灌注檢查，通過肘靜脈注射碘普羅胺（370 mg/m l），總量45 m l，注射速率5 m l/s。掃描參數(shù)：管電壓80 kV，管電流100 mA，23層面，層厚5 mm。將掃描所獲數(shù)據(jù)傳送到飛利浦工作站進(jìn)行圖像后處理，避開大腦前、中、后動(dòng)脈血管區(qū)，選擇輸入動(dòng)脈為大腦中動(dòng)脈，選擇輸出靜脈為上矢狀竇。取患側(cè)的大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和丘腦區(qū)為感興趣區(qū)，由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)生成rCBV（局部腦血流容量）、rCBF（局部腦血流流量）、MTT（對(duì)比劑平均通過時(shí)間）、TTP（對(duì)比劑峰值時(shí)間）等灌注參數(shù)值以及相應(yīng)參數(shù)值的灌注圖像。記錄顱骨修補(bǔ)手術(shù)前后相關(guān)選定感興趣區(qū)的rCBF、rCBV、MTT和TTP，根據(jù)計(jì)算機(jī)所得到的腦灌注的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)其腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4神經(jīng)及認(rèn)知功能的評(píng)價(jià) 分別于顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前2 d及術(shù)后1年使用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、中國卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理；計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1rCBF、rCBV、MTT和TTP參數(shù)值的比較 超早期組手術(shù)前后患側(cè)皮層、基底節(jié)區(qū)、丘腦rCBV的改變量較對(duì)照組明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超早期組手術(shù)前后患側(cè)皮層、基底節(jié)區(qū)rCBF的改變量分別為（14.91±3.42）ml/（100 g·min）、（14.42±3.96）m l/（100 g·min），明顯大于對(duì)照組手術(shù)前后皮層、基底節(jié)區(qū)的改變量（10.72±4.03）ml/（100 g·min）和（9.96±5.13）ml/（100 g·min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超早期組深部丘腦的改變量較對(duì)照組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超早期組基底節(jié)區(qū)的MTT的改變量為-（2.12±1.58）s，對(duì)照組為-（0.98±1.08）s，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他感興趣區(qū)的改變無明顯差異。TTP的該變量?jī)山M不同，但也無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 顱骨修復(fù)后，各組神經(jīng)、認(rèn)知功能與術(shù)前相比均明顯改善（P＜0.05）。超早期組術(shù)后NIHSS和CSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后兩組間MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)前、后CT灌注改變及差值比較/±s

表1 兩組手術(shù)前、后CT灌注改變及差值比較/±s

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；“-”表示術(shù)后改變較術(shù)前減少

rCBV（ml/100 g·min）rCBF（ml/（100 g·min）部位MTT（s ）TTP（s ）超早期組 對(duì)照組大腦皮質(zhì) 0.85±0.49 0.63±0.37 14.91±3.42 10.72±4.03* -（1.27±0.85） -（1.24±0.77） -（0.94±1.06）-（1.04±0.67超早期組 對(duì)照組 超早期組 對(duì)照組 超早期組 對(duì)照組）基底節(jié)區(qū) 1.84±1.63 1.11±0.83 14.42±3.96 9.96±5.13* -（2.12±1.58） -（0.98±1.08）*-（0.54±0.66）-（0.40±0.33）丘腦 1.36±0.83 0.89±0.50 7.59±4.65 6.44±3.88 -（1.23±0.84） -（0.82±0.51） -（1.32±1.22）-（0.68±0.45）

表2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)、認(rèn)知功能評(píng)分情況比較/（±s）分

表2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)、認(rèn)知功能評(píng)分情況比較/（±s）分

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05；△與超早期組術(shù)后比較，P＜0.05

組別 時(shí)間NIHSS GSS MMSE術(shù)前超早期組（n=19）2.94±3.22 5.22±4.17 18.23±4.82術(shù)后 1.63±3.55* 3.54±3.49* 22.64±5.24對(duì)照組（n=20）*術(shù)前 2.74±3.50 20.63±5.73 19.23±7.74術(shù)后 2.52±3.76*△ 19.92±7.17*△ 21.92±7.82*

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是目前公認(rèn)的治療惡性顱內(nèi)高壓最有效的方法，其能很大程度降低致死率和致殘率。但去骨瓣減壓術(shù)后大面積的顱骨缺損不僅對(duì)患者外形美觀及安全產(chǎn)生一定的損害，而且容易發(fā)生顱骨缺損及皮瓣凹陷綜合征等后遺癥。其機(jī)制可能為顱骨缺損后腦脊液的循環(huán)障礙、大腦皮質(zhì)的血液灌注降低、腦細(xì)胞代謝紊亂、顱內(nèi)壓失代償?shù)榷喾N因素的共同作用［2～4］。目前解決顱骨缺損的有效且唯一的辦法是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。目前國內(nèi)外學(xué)者推薦CT灌注掃描，因其具有多參數(shù)、成像快速、操作簡(jiǎn)便、高空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)［5～7］，在評(píng)估顱骨修補(bǔ)術(shù)后的療效方面具有十分重要的價(jià)值。

3.1顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前后腦血流灌注的特點(diǎn) 去骨瓣減壓術(shù)能及時(shí)處理經(jīng)保守治療無效的急性惡性顱內(nèi)高壓，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓力的目的，從而很大程度上降低致死率和致殘率，同時(shí)可以明顯改善患側(cè)的腦血流灌注。然而，腦組織在失去顱骨的保護(hù)情況下，原有的顱內(nèi)壓平衡就會(huì)被打破，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的紊亂，患側(cè)大腦皮質(zhì)腦血流灌注降低，進(jìn)而引起繼發(fā)性的腦損害，從而引起神經(jīng)功能障礙［8～11］。目前已有大量研究認(rèn)為，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)能夠明顯改善顱骨缺損綜合征的癥狀和神經(jīng)功能的缺失情況。Winkler等［12］認(rèn)為，顱骨缺損狀態(tài)時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)明顯的腦血流動(dòng)力學(xué)素亂，并且大腦皮質(zhì)處于明顯的低血流灌注狀態(tài)，行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后，血流灌注狀態(tài)會(huì)得到明顯的改善，與正常的血流灌注狀態(tài)無明顯差別。

本研究表明，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)能明顯增加顱骨缺損區(qū)大腦皮質(zhì)及基底節(jié)區(qū)的血液灌注，從而避免神經(jīng)元由于缺血缺氧所造成的繼發(fā)損害，進(jìn)而明顯改善神經(jīng)功能缺失情況。

3.2顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 一般認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月以上施行，對(duì)于感染及其他特殊患者應(yīng)至少延長至去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月以上［13～15］。如果施行顱骨修補(bǔ)術(shù)過遲往往會(huì)錯(cuò)過最佳恢復(fù)時(shí)段，造成不可逆的神經(jīng)損傷［16］。杜光勇［17］報(bào)道，超早期（4～6周）對(duì)重型顱腦損傷致顱骨缺損患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)是可行的。本研究中，兩組術(shù)后的腦血流灌注較術(shù)前明顯改善，且超早期組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

顱骨缺損患者術(shù)后在下列條件下可考慮行顱骨修補(bǔ)：①顱內(nèi)水腫消退，肝、腎功能及全身一般情況良好［18］；②手術(shù)原切口I/甲級(jí)愈合；③患者站立位時(shí)骨窗塌陷良好。以上3種情況均應(yīng)盡早手術(shù)，對(duì)于感染及其他特殊患者，根據(jù)具體情況可適當(dāng)延遲手術(shù)。行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量選擇原手術(shù)切口位置，避免頭皮過度止血而對(duì)傷口愈合造成影響；應(yīng)盡量避免因肌瓣剝離造成的頭皮薄供血不足及壞死；此外，手術(shù)過程中精細(xì)操作，盡量做到不損傷硬腦膜，避免出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。

3.3腦灌注的臨床意義 大量研究認(rèn)為，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能可以獲得不同程度的改善，但具體機(jī)制仍不明確。因此，目前研究關(guān)注的熱點(diǎn)是對(duì)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，尤其CT灌注成像的應(yīng)用。目前大量研究通過各種監(jiān)測(cè)手段證實(shí)，顱骨修補(bǔ)術(shù)后可使患側(cè)腦血流量增加。

關(guān)于不同手術(shù)時(shí)間段顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)變化的影響是否存在差異的報(bào)道較少。唐協(xié)林等［19］報(bào)道，采用彩色多普勒超聲儀證實(shí)6周以上不同時(shí)間段的修補(bǔ)腦血流動(dòng)力學(xué)存在差異，顱骨修補(bǔ)后患側(cè)血流量明顯提高。本研究顯示，超早期組手術(shù)前后患側(cè)皮層、基底節(jié)區(qū)rCBF的改變量明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），深部丘腦的改變量較對(duì)照組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。深部的丘腦變化不明顯，說明顱骨修補(bǔ)術(shù)后可明顯改善淺部血流灌注，但對(duì)深部結(jié)構(gòu)腦血流的影響相對(duì)較小。但超早期組手術(shù)前后患側(cè)皮層、基底節(jié)區(qū)、丘腦rCBV的改變量較晚期組明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)還顯示超早期組基底節(jié)區(qū)的MTT改變量明顯減少，但有學(xué)者認(rèn)為MTT在創(chuàng)傷性腦損傷研究中仍無明確意義［20～22］。目前關(guān)于術(shù)后TTP的改變的相關(guān)報(bào)道較少，推測(cè)可能與顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者顱腔的完整性恢復(fù)、腦血流量加快、達(dá)峰時(shí)間相應(yīng)縮短有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

由于CT灌注檢查結(jié)果容易受其他因素的干擾，如病例納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、操作員的不熟練、術(shù)前術(shù)后所選擇層面不同、選擇面積不同、輸入動(dòng)脈和輸出靜脈的選擇差異、是否被血管包繞等，同時(shí)樣本量相對(duì)較少，都可能會(huì)影響到觀察；另外，過高的檢查費(fèi)用使病例的納入有限。為進(jìn)一步減少系統(tǒng)誤差，雖嚴(yán)格執(zhí)行樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一麻醉方法、手術(shù)方法，并且由科室同一組醫(yī)師完成手術(shù)。但這些措施仍不能完全避免誤差。

總之，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是必要的，在患者全身一般情況良好，無明顯手術(shù)禁忌證的前提下，建議在去骨瓣減壓術(shù)后1個(gè)月左右行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。與常規(guī)顱骨修補(bǔ)相比，超早期顱骨修補(bǔ)對(duì)大腦血流灌注的改善效果更明顯，更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。