“會診”醫養結合

李妮

11月13日，市十五屆人大常委會第十五次會議聽取和審議了市政府關于本市推進社區養老工作情況的報告，18位常委會組成人員、列席會議的委員會成員、市人大代表和區人大相關負責同志作了審議發言，其中6位發言內容涉及醫養結合。

筆者在參與這次監督調研服務保障過程中，強烈感受到，醫養結合可以說是當前社區養老中呼聲最強、需求最急、社會關注度最高的問題。無論是在前期調研中，還是在常委會審議時，醫養結合都是高頻詞。每次調研碰到老年人，一個離不開的熱門話題也都是醫養結合。

如果把整個社區養老服務體系比作一個人，那醫養結合就是人身上最重要的臟器之一。監督調研發現，這個重要臟器總體是健康的，發揮著重要的功能，但其中也不乏一些不夠健康的癥象。真實狀況如何，且讓我們聆聽常委會上的真知灼見，來為醫養結合做一次集體“會診”吧。

體檢報告

近年來，本市在促進醫養結合方面做了一系列工作，如加強醫養結合頂層設計，將醫養結合作為推進社區新一輪衛生服務綜合改革五大平臺之一來建設，構建家庭醫生制度，規范社區衛生服務中心與養老服務機構簽約制度等。此外，長護險試點以來，相關部門加強協同，由點及面，逐步深化試點，進一步打通了醫養資源。衛生服務中心和服務站點結合家庭醫生的簽約服務，使得醫養結合變得更加緊密。

除了市級層面的部署和推進，各區政府把醫養結合作為養老工作的重中之重。不少區以社區家庭為切入點，形成“家庭醫生團隊+社區養老服務機構+居委會+養老院”的多方聯動機制，依托三甲醫院—區中心醫院—醫聯體內二三級醫療機構的專家隊伍為技術支撐，探索以居家為基礎的集社區醫療、養老、護理、康復、生活照料為一體的醫養結合模式。

“痛點堵點”

調研發現，當前醫養結合雖然總體健康狀況良好，但“痛點堵點”也有不少。

在部門職責上，衛健委管醫，民政局管養，二者之間在職權、責任、資源、支付體系等方面都需要更好融合，工作中依舊存在政策割裂、資源分散和服務碎片化等“癥狀”。

在監管上，養老機構歸民政管，醫療機構歸衛健委管，資金和長護險歸醫保局管，既有“多頭監管”的交叉地帶，又有“大家不管”的空白區間;另一方面，政府縱向分工協作不夠，一些養老服務政策上下不一甚至彼此矛盾。在資源配置上，很多老年人經常抱怨，現在“養老的地方不能看病，看病的地方又沒法養老”，“護理院一床難求”。

在社區衛生服務中心簽約服務上，中心現有的人員編制并未考慮到醫養結合需求，有限的人手連日常的醫療本職工作都忙不過來，很難騰出更多人手;同時，激勵機制不完善，醫務人員多勞不能多得，在“八小時”以外開展醫養結合的積極性也不高。因此，盡管社區衛生簽約服務的全覆蓋早已實現，但醫養結合的實效并未充分顯現。

此外，長護險試點后，一方面減輕了失能老人家庭照護壓力和經濟負擔;但另一方面，實踐中又冒出了養老服務與長護險服務內容界限不清，居家養老與長護險服務疊加重復，長護險范圍不涵蓋失智失能輔具、心理疏導、精神慰藉、康復等特殊老齡群體的需求，評估機構和護理站的監管不到位等。有高校調查顯示，27項長護險生活照料服務中大部分（98.2%）能滿足需求，但15項長護險醫療護理服務卻大部分（81.2%）不能滿足需求。除了“藥物喂服”一項能滿足需求外，其他14項醫療護理服務的提供均不能滿足需求，其中多個項目是基本無法提供服務（比例為0），還有些常見的護理內容如吸痰等沒有納入。究其原因，是因為護理站沒有執業醫生，無法開具醫療護理所需要的醫囑，唯一可行的方法是依托附近的社區衛生服務中心，但由于對這些醫療護理服務過程中可能出現的醫療風險不明確，社區衛生服務中心一般也不愿為在院外進行的醫療護理服務開具醫囑。

健康處方

目前，醫養結合大致有三種方式，分別為養老機構內設醫療機構、醫療機構內設養老機構、養老和醫療機構聯合。從服務對象來看，不同老年人在不同年齡段的服務需求是多元化的：60-65歲者，對健康預防、慢病管理的需求相對較大，希望健康的事情有人管;65-75歲者，希望在緊急救助或生病時候有人“搭把手”，獲得家庭病床或家庭醫生服務;75歲以上者，則希望獲得更多專業護理服務。

因此，有必要根據不同年齡段老年人的不同需求，整合醫和養資源，進行有針對性的“調理”，讓醫養結合更加“身強體健”，讓老年人有更多獲得感。

完善社區醫養結合服務體系。進入老年階段，疾病往往成為每個人生活的一部分。因此，“老年之醫”與“青壯年之醫”理應有所不同。但是目前兩者在醫療內容、手段和措施等方面并沒有太大區別。醫療服務的專業性強，很多養老機構很難達到和醫療機構相同的標準和要求，但實際上入住的老年人不是要“治好”疾病，而是需要相對比較簡單的對癥照護。因此，要深化醫養結合，首先有必要從上述特點出發，進一步研究明確醫養結合之“醫”的內容、規范、措施和標準等。

繼續完善長護險制度。要加強調研，細分養老服務與長護險、家政服務的受益人群;健全政府保障剛需，失智失能、高齡老年人的基本養老和社會力量提供多樣化服務相結合的服務模式;完善分級服務體系，適當提高長護險2-3級的“門檻”，制訂更合適的服務標準;建立多元籌資機制，引導商業護理保險發展，積極開發商業護理保險專屬產品;拓展在長護險領域社保、醫保與商業護理保險的合作，確保資金持續有效;加強長護險服務事中事后監管，運用信息化、智能化技術手段，實行行業監管、市場監管、社會監管相結合，護理員、護理站、評估員、評估機構監管一體推進，同時探索建立第三方組織對評估結果與服務內容的定期抽查和評價機制。

建立養老醫護人員職業發展體系。完善養老服務隊伍的培養、職業晉升、薪酬、落戶等方面政策;完善社區衛生醫務人員薪酬制度，用制度創新來調動醫護人員開展醫養結合的積極性，鼓勵中西醫醫師、護理人員到養老機構、社區、家庭開展多點執業，發揮養老院內設醫療機構專業醫生和護士的輻射作用，吸引更多醫護人員投身養老工作;積極引導更多的人進入養老服務行業，加強對現有養老護理人員的專業技能培訓，實現養老護理人員崗前培訓、在崗培訓和技能鑒定相銜接，不斷提高服務水平。

探索“三床合一”模式?！凹彝フ兆o床位”已經寫入本市發展養老服務業的實施方案，要加快探索步伐。機構養老有著照護專業、科學、精細等特征，但作為超大城市的上海而言，土地資源緊張，財政投入巨大，建設更多的機構養老床位并非上上之策。調研中還了解到，多數老年人考慮到經濟收入、性價比等因素，居家進行養老的意愿更為強烈。農村老年人受傳統養老習慣影響更深，更不愿走出“老宅”進入機構進行養老。可以預見，集養老床位、護理床位、康復床位于一體，能夠同時體現傳統家庭養老和機構養老優勢的“家庭照護床位”，將會大受老年人的歡迎。海外的“他山之石”也證明了這一點。比如日本養老院主推機構與居家養老相結合的遠程養老模式，通過在老年人家中安裝智能化設施，包括家庭安防、實時定位、家政服務呼叫、健康監測、緊急救助呼叫等，使老年人在家也能享受到養老院的服務。下一步，可以鼓勵和引導養老機構由圍墻內服務到開放式服務，把院內養老床位、護理床位、康復床位建到老人自己家中，利用自有食堂、服務項目，利用現有智慧養老，借鑒他國成功經驗，兼并現有家庭病床的功能，為老年人提供在家的專業養老服務。