神經內外科重癥監護病房患者身體約束使用的現狀及特征的調查分析*

陳曉艷，盧麗華，曹玲，張曉梅，吳小波，李靜逸，陸鳳英，吳娟

（南通大學附屬醫院神經外科ICU，江蘇南通，226001）

身體約束是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）應用較為廣泛的一項護理措施，其主要目的是預防患者發生意外拔管、墜床、暴力沖擊等不良事件，保證患者安全、維護治療護理的正常開展［1-2］。研究指出［3］，神經科重癥患者由于腦部病變或損傷，較其他專科ICU患者更易產生意識障礙和行為紊亂等癥狀，神經監護室的護士對該類患者實施約束操作也更為常見。當前針對ICU身體約束的現狀報道多集中于綜合ICU，而關于專科ICU尤其是神經重癥監護病房（neuro-intensive care unit，NICU）的約束使用現狀報道較少。因此，本研究對神經內外科ICU身體約束的實施現狀進行調查，探索該類患者的約束特征及其可能的患者自身影響因素，以期為臨床護士早期判別約束可能性、增加約束使用科學性提供參考，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2018年8月—11月本院神經內科ICU和神經外科ICU收治的128 患者進行調查。患者年齡20～89歲，平均（62.18±14.13）歲，其中男86例，女42例。其中57例（44.5%）來自神經內科監護室，71例（55.5%）來自神經外科監護室。納入標準：患者年齡≥18周歲，入住ICU時間＞24 h。排除標準：有精神疾病或精神障礙病史的患者；拒絕參與本研究的患者或家屬。

1.2 研究工具

自行設計一般資料調查表，依托課題組成立的循證護理小組，通過資料查閱和會議討論，編制ICU患者身體約束情況調查表，內容如下。①患者年齡、性別、疾病診斷、入科格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）［4］、ICU住院時長等。②約束相關資料：是否有高危管道（氣管插管、氣管切開導管及動脈導管）、置管個數與時長、鎮靜鎮痛藥物、機械通氣時長、是否約束、約束原因和約束部位等。

1.3 調查方法

研究開始前向ICU護士講解研究目的和調查表記錄注意事項，取得護士的配合并進行相關培訓后開始調查。患者入院后每日由各個床單位對應的責任護士對研究對象約束相關情況進行仔細評估后記錄，做好每班交接，患者資料收集以患者出科或死亡為截止。患者基本人口學資料從病歷中獲取，患者約束相關資料通過調查獲取。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差或中位數及四分位數表示，比較采用兩獨立樣本t 檢驗或非參數秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分比表示，比較使用卡方檢驗。采用Logistic 回歸模型分析神經監護病房患者約束使用的影響因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經內外科ICU患者的身體約束使用率及使用原因及約束部位構成比

128例神經內外科ICU患者中103例患者（共108例次）使用身體約束，總體身體約束率為80.5%（103/128）。103例患者共108例次使用身體約束的原因構成比見表1。由表1可見，因預防非計劃性拔管而使用身體約束的比例最高。103例患者身體約束軀體部位構成比見表2。由表2可見，同時約束雙上肢的比例最多。

表1 神經內外科ICU患者（共108例次）使用身體約束的原因構成比（n=103）

表2 神經內外科ICU患者身體約束軀體部位構成比（n=103）

2.2 神經內外科ICU患者是否使用身體約束的一般資料比較

神經內科ICU患者是否使用身體約束的一般資料比較見表3。由表3可見，不同ICU住院時長、入科GCS 評分、管道個數、置管時長的神經內外科ICU患者使用身體約束比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 神經內外科NICU患者身體約束使用率影響因素的Logistic回歸分析

將是否使用約束作為因變量，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量（ICU住院時長、入科GCS 評分、管道個數、置管時長、有無高危管道），其中連續性變量直接代入，有高危管道=0，無高危管道=1，采用逐步向前法進行Logistic回歸分析，納入方程水準為0.05，剔除水準為0.10，管道個數和置管時長未進入最終回歸方程。結果見表4，入院GCS 評分、ICU住院時長是約束使用的獨立危險因素（均P＜0.05）。

表3 是否使用身體約束的NICU患者的一般資料比較（n=128）

3 討論

3.1 神經內外科ICU患者的身體約束使用率處于較高水平

數據顯示［5］，2018年美國某綜合ICU總體身體約束使用率為24.3%。2017年約旦地區不同類別ICU機械通氣患者的身體約束使用率分別為：綜合性ICU34.8%、內科ICU33.3%、外科ICU57.1%，平均約束率為35.8%［6］。而在我國，由于缺乏約束管理的強制及統一標準，約束在臨床上被普遍使用，我國ICU患者約束率與國外數據相比總體偏高。一項基于廣東14 家三甲醫院的橫斷面調研結果［7］顯示，在ICU環境下身體約束使用率為48.6%，與余明迪［8］調查結果接近。而在另一項前瞻性研究［9］中，ICU成人患者單次及多次身體約束的總使用率超過70%，被約束時長超過約束患者住院總時長一半以上。本研究中神經內外科ICU患者的約束率分別達到87.7%和74.6%，平均約束率為80.5%，明顯高于國內外報道［5-9］的綜合性ICU約束水平。這可能是由于神經科重癥患者存在腦部病變，與其他專科ICU患者相比，更易出現意識障礙和行為紊亂等癥狀，因此護士更常實施約束操作［10］。

表4 神經內外科ICU患者身體約束使用率影響因素的Logistic回歸分析

3.2 神經內外科ICU患者被約束原因及部位特征分析

目前，臨床上常用的患者約束工具包括肢體約束帶、約束手套、胸部約束背心等［11］，據文獻［12-14］報道，被約束患者的約束部位以雙側上肢為主尤其以手腕部最多，比例約占74.5%～98%，其次為下肢、肩部、胸部等軀體部位。本研究中103例約束患者均接受過上肢部位的約束，其中以雙側上肢最多占73.8%，與以往研究結果接近［12］。在約束動機方面，本研究NICU護士使用約束的主要目的是預防患者拔管，與LUK等［15］報道的ICU護士約束原因主要是防止情緒激動的患者拉扯氣管導管、其他線路或管道的結果一致。危重癥患者由于疾病本身和治療相關因素，常常出現自行中斷侵入性治療措施的無意識性拔管危險行為［16］。FREEMAN［17］的研究顯示，多數受訪護士認為身體約束有存在的必要性，身體約束作為一項預防性措施，在護士床旁工作能力降低及約束替代措施有限的情況下，約束最小化目標尚無法完全實現［15］。當前，各醫療機構需要結合自身約束使用情況加強監控，利用實際可利用資源采取約束變革，以減少身體約束使用的頻率和持續時間，提高約束使用的合理性和科學性。

3.3 神經內外科ICU患者身體約束的影響因素分析

3.3.1 入科GCS評分 GCS評分越高的患者約束的可能性更高，表明意識程度越清晰、肌力狀態恢復越好的患者更容易被護士實施約束。與張會錦等［18］研究中患者身體約束風險隨獨立依賴性降低反而增加的研究結果一致。可能原因是有意識的患者更容易感到不適，抵抗ICU設備的行為更多，如拉扯氣管插管和留置導管等［6］。上述結果提示，NICU護士應重點關注和評估新入科患者的意識狀態、活動能力和溝通能力，同時管理者應根據護士接受度在科室推行使用科學的約束決策工具，幫助臨床護士進行合理判斷和實踐。

3.3.2 ICU住院時長 住院時間較長患者更可能被約束。因該類患者往往病情復雜多變，患者生理心理偶有波動，對于這類長時間滯留ICU的患者群體，相關證據總結［19］提示：ICU護士應做好針對患者因素的免除約束管理，包括緩解不安情緒、滿足生理需求和給予心理支持等替代措施，來盡可能地減少約束使用。另外，對于需要使用約束的患者，ICU護士還應注意做好每班約束必要性的評估，并在情況允許條件下及時早期撤除約束［20］，避免評估延遲導致的長期約束。

4 結論

NICU總體身體約束率處于較高水平，約束患者雙上肢是最為常見的約束部位。NICU護士需更多地重視患者入院初期的意識、活動能力住院時長和高危管道評估，采取科學決策和約束實踐，并加強管理層對護士使用約束的組織監管，以督促臨床約束的規范使用。