改良胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術再食管癌治療中的應用

薛子寧，吳鈺涵，趙高峰

(1.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 45005;2.河南科技大學，河南 洛陽 471000)

胸腹腔鏡聯合McKeown食管癌切除術采用胸部、腹部、頸部手術切口，是應用最早的微創手術入路。該手術方式的優點是對手術操作者要求低、創傷輕、術后恢復快、術后生存率高[1]。鄭州大學第一附屬醫院開展胸腹腔鏡聯合食管癌切除術多年，技術不斷改良，以求創傷更輕、恢復更快、術后并發癥更少,頸部吻合、安全可行[2]。

本研究選取鄭州大學第一附屬醫院胸外三病區2017年3月至2018年6月期間收治的72例食管癌患者，分別采用改良前和改良后胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術，并比較觀察兩者的療效。

1 資料與方法

入組鄭州大學第一附屬醫院胸外三病區2017年3月至2018年6月期間收治的72例食管癌患者，均根據臨床癥狀、影像學檢查、病理檢查確診。排除標準：1)腫瘤遠處轉移或侵犯臨近組織；2)心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙不能耐受手術；3)中轉開胸的。所有患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會審批。72例患者隨機分為改良組和對照組。改良組：男34例，女5例；年齡(62.32±3.29)歲；腫瘤位置：上段8例，中段20例，下段11例；腫瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例。對照組：男26例，女7例；年齡(61.41±3.58)歲；腫瘤位置：上段9例，中段15例，下段9例；腫瘤分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期32例，Ⅲ期23例。2組性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組33例采用胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術，而改良組39例采用胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術。

胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術具體步驟：氣管插管，全身麻醉。胸部手術：右胸腋前線7置入12 cm Trocar為觀察孔，腋前線第4肋12 cm Trocar、肩胛第7肋間10 cm Trocar和第9肋間10 cm Trocar操作孔，進胸后游離奇靜脈并用直線切割縫合器離斷，游離胸段食管，清理區域淋巴結。將環形食管套放在食管腫瘤上方約7 cm處，直線切割吻合器離斷食管。腹部手術：腹腔鏡下，腹部劍突下沿腹中線做切口約8 cm，及臍部右側1 cm為觀察孔置入12 cm Trocar臍上4 cm腹直肌外緣處置10 cm Trocar、臍上5 cm左鎖骨中線外2 cm水平置10 cm Trocar，腹腔鏡主刀醫師左手戴雙層手套，外層手套套口外翻，切口保護套套圈旋轉外翻撐開固定，游離胃大彎保留胃右血管弓、胃小彎至膈肌、大網膜、胃結腸韌帶，游離出胃左動脈用直線切割縫合器離斷，同時清掃腹腔干、肝總動脈、胃左動脈旁淋巴結，從腹腔切口取出胃并充分游離并淋巴結清掃，吻合器制作直徑約5 cm的管胃，縫合包埋管胃切緣。沿左頸部胸鎖乳突肌前緣開口，游離出頸部食管,管胃套入保護套、食管縫線及食管帶打結,管胃經食管帶牽引至頸部切口，在食管和胃預行吻合處下方約0.5 cm行側側漿膜層橫行縫合。關閉腹腔切口，縫線上4 cm管胃和食管分別用電刀開口，放入瑞奇60直線縫合器，行胃食管側側吻合，并關閉管胃食管殘端。吻合口行漿肌層加固并用管胃殘留大網膜包裹以減少吻合口張力，頸部切口縫合并放置引流條,術畢。

1.3 觀察指標手術時間、術中出血量、術后拔管時間、住院時間、術后并發癥等。

2 結果

2.1 2組圍手術期指標比較2組術中出血量、術后拔管時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。改良組手術時間、清掃淋巴結組數、清掃淋巴結數量、清掃腹腔淋巴結數均優于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期指標比較

2.2 2組術后并發癥比較改良組肺部感染、喉返神經損傷、吻合口瘺發生率均優于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術后并發癥比較 n(%)

3 討論

胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術在手術步驟上繁瑣，不同患者采用同樣的頸部吻合會出現較高的喉返神經損傷、頸部吻合口瘺發生率高，創傷大。先胸腔鏡再腹腔鏡的手術順序，使腹腔內操作困難，不可避免切口創傷；管狀胃擺位和營養管置入步驟繁瑣。

在此基礎上進行胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術的改良，改良后的胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術操作過程中，在胸腔鏡下食管充分游離后，使用的食管帶、食管套帶、手輔助上提管胃，減少手術過程中對食管的牽拉、擠壓，減少食管腫瘤對胸頂部出口的擠壓，降低對胸頂處出口的創傷，保證吻合口周圍組織的血供，降低左喉返神經損傷風險，特別是腫瘤體積較大時。網膜右血管弓完整性對胃的血供至關重要[3]，腹腔鏡入路由5 cm變為劍突下8 cm切口主刀雙側橡膠手套維持氣腹壓力，手輔助下進行胃的游離和腹腔淋巴結清理[4]。降低由Ham-O-Lock夾閉產生斷端對手術視野和操作器械的影響，而淋巴結的清掃數量直接影響術后生活質量。更好暴露胃網膜、胃短血管、腹腔干、胃左血管、肝固有動脈、脾動脈，保護胃右血管弓的完整和更徹底的淋巴結清理[5]，改良后的胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術使用直線切割縫合器切斷夾閉奇靜脈、胃左動脈、以減少出血,縮短手術時間，減少術后肺部感染和肺不張的發生。改良后的食管癌吻合口的三角吻合與傳統圓形吻合器吻合相比可以顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率，且操作簡單[6]。改良后的胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術頸部手術和腹部手術同時進行，進一步縮短手術時間。

總之，胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌切除術在腫瘤切除率和淋巴結徹底清除上安全、可靠，降低了手術難度、縮短了手術時間，淋巴結清除數更多，且肺部感染、喉返神經損傷、吻合口瘺等術后并發癥更少，是治療食管癌的更合理手術方式。