腹腔鏡經自然腔道取標本手術治療乙狀結腸/直腸癌患者的近期療效及安全性

駱 楊，霍 亮，許家亮，胡 偉

(1.信陽市中心醫院腫瘤外科，河南 信陽 464000；2.信陽市中心醫院藥學部，河南 信陽 464000)

隨著現代人們生活習慣的不斷改變，結直腸癌的發病率及死亡率仍處于居高不下的位置，逐漸成為臨床上胃腸道最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。目前，臨床上對結直腸癌主要是采取手術治療為主、放化療為輔的綜合治療，腹腔鏡直腸癌根治術曾因解剖清晰、創傷輕以及恢復快等特點成為臨床醫師經常采用的手術方式，為了達到微創最大化的目的，腹腔鏡經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)應運而生[3-5]。NOSES是經人體自然腔道內鏡手術與腹腔鏡結合下的手術方式，其NOSE的手術重點是經人體自然腔道將標本去除并完成消化道重建[6-7]。既往研究中關于NOSES手術方案與腹腔鏡手術比較的研究尚缺[8]。故本次研究選取我院腫瘤外科80例乙狀結腸/直腸癌患者的臨床資料進行回顧性研究分析，目的在于研究分析NOSES與普通腹腔鏡手術近期療效以及安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年3月我院腫瘤外科收治的80例乙狀結腸/直腸癌患者作為研究對象。納入標準：1)患者診斷符合《NCCN直腸癌診治指南(2017)》[9]中對乙狀結腸/直腸癌的診斷；2)患者術前均經腸鏡檢查，其病理確診為乙狀結腸/直腸腺癌；3)患者均為初次診斷且未見轉移；4)患者術前未采用放化療治療；5)患者或患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：1)患者術前合并消化道出血、急性腸梗阻等急診疾病；2)患者術前存在長期禁飲食者；3)患者術前合并嚴重貧血、心腦血管疾病以及凝血功能障礙。80例患者根據手術方案進行分組：采用NOSES手術方案進行治療的42例患者為觀察組，其中男22例，女20例，年齡(59.59±8.22)歲；采用普通腹腔鏡手術進行治療的38例患者作為對照組，其中男20例，女18例，年齡(59.61±8.15)歲。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經我院倫理委員會批準執行。

1.2 方法本次研究所有手術均由同一腹腔鏡手術團隊進行，麻醉方式采用氣管插管下吸入并聯合靜脈復合式麻醉，患者均采取改良截石位，采用5孔法建立氣腹，其氣腹壓保持在12～14 mmHg。觀察組患者采用NOSES手術方案進行治療，其NOSES手術方案采用經直腸途徑，主刀醫師在腹腔鏡下使用超聲刀將患者遠端腸管打開并放置腔鏡保護套，經肛門通過保護套放置釘座于患者腹腔內；在患者腫瘤部位上5 cm處切開腸管，并對切口進行消毒，將釘座經切口放置于近端腸管中，閉合腸管；再從閉合口的一角打開切口，將釘座桿拉出備用；切除標本由保護套中拖出，腹腔鏡下閉合遠端腸管，閉合緣組織從大戳卡中取出，肛門置入吻合器腔鏡下進行吻合。對照組患者采用常規腹腔鏡手術治療，在患者臍部戳10 mm孔對患者進行觀察，左、右側下腹各開2個5 mm孔用于輔助處理，下腹正中開8 cm輔助切口取出標本并完成吻合。

1.3 觀察指標比較2組患者手術康復指標，其中包括患者術后首次排氣時間、排便時間以及術后住院時間，對2組患者術后第1、3、5天的C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)進行比較；對2組患者術后第1、3、5天的疼痛評分進行比較；比較2組患者術后并發癥發生情況，其中包括術后腹腔感染、吻合口瘺、腹腔積液等。

2 結果

2.1 2組患者術后康復情況比較觀察組患者術后首次排氣時間、首次排便時間以及住院時間明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后康復情況比較

2.2 2組患者術后CRP表達比較2組患者術前CRP表達水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后第1、3、5天CRP表達水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后CRP表達比較 mg·L-1

2.3 2組患者疼痛評分比較觀察組患者術后第1、3、5天疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛評分比較分

2.4 2組患者術后并發癥發生情況比較2組患者術后并發癥總發生率比較差異統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

結直腸癌作為臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，受到臨床醫師的廣泛關注[10]。隨著現代微創技術在臨床各個專業的不斷發展，腹腔鏡結直腸癌的手術治療也逐漸成為首選術式，微創是臨床治療結直腸癌的主要發展方向，腫瘤外科手術也在不斷追求微創的極致[11-13]。NOSES手術方案主要理念是取消腹腔鏡手術中為取出患者體內標本以及體外消化道重建而開放的腹部小切口，將其標本從患者自然腔道取出并完成患者腔內消化道重建[14]。

既往研究結果曾認為，結直腸癌手術患者因手術重建消化系統，故在圍手術期間應禁止患者飲食，并通過留置鼻胃管減少嘔吐、腹脹等不良反應，降低吻合口瘺的發生風險，但留置鼻胃管會引起患者惡心、咽喉部疼痛不適等不良后果；而隨著相關研究的不斷進展，已證實結直腸癌患者術后第1天開始進流質飲食能夠縮短患者首次排氣以及排便時間[15-17]，且不會增加吻合口瘺的風險。本研究中觀察組患者術后首次排氣時間、首次排便時間以及住院時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，證實NOSES手術患者術后能夠早期經口進食，進而縮短患者術后首次排氣、排便時間。早期經口進食能夠刺激患者胃腸道神經、促進患者胃腸道功能恢復，且能夠保護患者胃腸道黏膜、維持患者胃腸道內環境穩定。CRP作為臨床較為常用的炎癥相關的指標，在生物機體受到損傷或出現感染時表達水平會明顯升高，其在結直腸癌術后的檢測對患者炎性并發癥的出現具有一定提示意義[18-20]。觀察組患者術后第1、3、5天CRP表達水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。分析原因，可能是NOSES手術方案中患者手術標本經肛門自然腔道取出，減少了患者額外傷口的負擔，降低了機體應激水平，且因腹部無輔助切口，幾乎不會發生切口感染，進而減少炎癥反應的發生。本研究中觀察組患者炎癥因子表達水平較低亦證實該手術方案的確可減輕術后機體的炎癥反應。NOSES手術方案患者不存在腹部輔助切口，減少了患者腹部損傷的刺激，患者術后疼痛明顯減輕，更能改善患者術后恢復情況，觀察組患者術后第1、3、5天疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，也證實NOSES手術通過自然腔道取出手術組織標本能夠有效減輕患者術后疼痛。本研究還發現，2組患者術后并發癥總發生率比較差異統計學意義(P>0.05)。這說明2種手術方案安全性一致，與既往研究一致。

綜上所述，結直腸癌患者采取NOSES手術近期療效顯著，且具有可靠的安全性。但本次研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進行研究。