急診血管內支架置入治療11例急性創傷性頸內動脈夾層形成的療效分析

葉志軍 周格知 陳俊良 蔣烽烽

[摘要] 目的 探討急診血管內支架置入治療創傷性頸內動脈夾層形成的效果、安全性及急性創傷性頸內動脈夾層的手術適應證。 方法 選取 2015年9月～2018年9月本院收治的11例接受急診血管內支架置入治療的急性

創傷性頸內動脈夾層患者為研究對象，根據術前CTA、術前及術后DWI+MRI腦血流灌注分期、TICI血流分級、NIHSS評分，評價其療效、圍手術期的安全性及手術相關適應證。 結果 11例患者均有明確頭頸部外傷史，患

者術后血流灌注均明顯改善。 結論 急診支架置入治療急性創傷性頸內動脈夾層是安全有效的。影像學評估血流灌注不足達Ⅱ期或血流灌注不足伴缺血癥狀發作或狹窄程度大于70%，均應積極手術治療。

[關鍵詞] 急性;創傷性;頸內動脈夾層;支架

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0039-03

[Abstract] Objective To explore the effect and safety of emergency endovascular stent placement in the treatment of traumatic internal carotid artery dissection， and the surgical

indications of acute traumatic internal carotid artery dissection. Methods Eleven patients with acute traumatic internal carotid artery dissection treated with emergency endovascular stent

placement enrolled in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected. The efficacy， perioperative safety and surgical related indications were evaluated according to

preoperative CTA， preoperative and postoperative DWI+MRI brain blood perfusion staging， TICI blood flow grading， and NIHSS scores. Results The 11 patients all had a history of head and neck

trauma. All the patients had significant improvement in postoperative blood flow irrigation. Conclusion Emergency stent placement is safe and effective in the treatment of acute traumatic

internal carotid artery dissection. Positive surgical treatment should be conducted in cases of stage II hypoperfusion or hypoperfusion combined with ischemic symptoms or stenosis greater

than 70%.

[Key words] Acute; Traumatic; Internal carotid artery dissection; Stent

創傷性頸內動脈夾層（traumatic cervical artery dissection，TCAD）是指頭頸部暴力外傷致頸內動脈內膜撕裂，血液流入血管壁將其分離，導致血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤。TCAD主要發生在中青年，與中

青年高活動量有關[1]，受傷情況多變，可重度顱腦損傷后所致，也可按摩、輕微脖子扭動后形成[2-5]。夾層形成后，常導致缺血性腦卒中發生并危及生命。對于TCAD的血管內支架置入治療，在最新版CAD治療指南中

的適應證是抗凝治療后仍出現進展性卒中[6]，但再次卒中后可增加致殘致死率。隨著介入材料的發展，也有相關報道支架成形的明確優勢[7]。本文通過術前嚴格的影像學評估，對11例患者進行急診支架置入，取得

了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年9月～2018年9月本院收治的11 例接受急診血管內支架置入治療創傷性頸內動脈夾層患者為研究對象。其中4例由外院開顱術后（3～7 d）轉入，術后病情中間好轉期，復查CT有梗死，CTA明確診斷轉入我院，

其他7例均為外傷后送入本院的急診患者。11例患者均有明確頭頸部外傷史;其中男9例，女2例;年齡18～45（33.0±8.1）歲;患者從發病到發現夾層時間為3 h～7 d;從發現夾層到手術時間均為24 h內;經CTA及全

腦血管造影證實：右側頸內動脈夾層7例，左側4例。納入標準：①血流灌注不足伴缺血癥狀發作;②無缺血癥狀但血流灌注不足達Ⅱ期;③狹窄程度大于70%。排除標準：核心梗死面積大于同側大腦面積1/3;有活動

性出血;預期生存時間小于3個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法? 外傷患者立即行全身CT檢查，無出血患者常規行頭頸部CTA檢查;有出血患者3 h后復查出血部位CT，12 h后頸CTA檢查，明確是否活動性出血;完善相關抽血檢查，臨床診斷為頸內動脈夾層，行術前

NIHSS評分，并予以急診DWI+MRI腦血流灌注檢查，送入介入手術室行全腦血管造影。術后予以DWI+MRI灌注分析腦血管再通情況。

1.2.2 治療方法? 患者取仰臥位，予心電監測，吸氧，消毒鋪巾后，在右側腹股溝中點搏動最明顯下方 1.5 cm處行局部浸潤麻醉，不配合者予以鎮靜，采用seldinger動脈穿刺技術，穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘

，全身肝素化，將6F導引導管超選至病變側頸內動脈并盡量接近病變起始部，選取工作角度，路圖指導下微導絲引導支架管入病變遠端，通過測量并選取相應型號支架，置入并打開支架，敷蓋夾層全部，造影支架貼

壁滿意，可解脫支架，撤出支架導管。如果復查造影顯示未敷蓋全程夾層，可再置入一枚支架。若支架置入后狹窄仍明顯，可使用球囊后擴張，解除狹窄，維持血管通暢。

1.2.3 術后處理? ①抗血小板治療：術后給予阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d;②調脂治療：給予阿托伐他汀鈣片20～40 mg/d;③控制血壓：術后根據常規血壓控制小于基礎血壓10%;④營養神

經及康復治療。

1.2.4 療效評估? DWI+MRI灌注評估術后核心梗死面積。根據Higashida等制定的血管再通分級[8]，TICI大腦血液循環血運重建的量度：TICI分級 0級無血流灌注;1級僅有微量血流通過閉塞段;2級2a遠端缺血區有部

分血流灌注（<50%），另有一說為<75%;2b遠端缺血區有血流灌注（>50%），另有一說為全恢復，但排空延遲;3級遠端缺血區完全恢復血流灌注。神經功能缺損評價：按照美國國立衛生研究院卒中量表進行評分

（NIHSS 評分）。肌力分級標準如下：0級完全癱瘓，不能作任何自由運動;Ⅰ級可見肌肉輕微收縮;Ⅱ級肢體能在床上平行運動;Ⅲ級可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗外界阻力;Ⅳ級肢體能做對抗外界

阻力的運動;Ⅴ級肌力正常，運動自如。

1.3 統計學處理

應用SPSS21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

11例患者術前NIHSS評分為0～23（19.4±2.7）分;術后24 h NIHSS評分0～8（5.8±1.8）分;術后評分明顯低于術前，差異存在統計學意義（P<0.05）。術前MRI灌注Ⅰ～Ⅱ期，術后除核心梗死區外0～Ⅰ期;TICI

術前1～2級，術后均為Ⅲ級。術后DWI+MRI灌注示核心梗死面積均有所減小。術后3例患者出現患側肢體肌張力明顯增高、肌力下降，24 h內均恢復并明顯好轉;所有患者均未見遲發出血。11例患者通過支架置入術后24

h內臨床癥狀得到不同程度的改善。11例患者的治療及預后情況見表1。8號患者為二次卒中患者，治療過程見表2、封三圖1。

3討論

隨著介入材料的進步，介入治療創傷性夾層動脈瘤圍手術期的風險明顯減小。支架的作用不僅解決動脈夾層繼發的狹窄，而且可以覆蓋夾層破裂口和夾層動脈瘤，減少血栓形成和動脈瘤的增大破裂，達到治愈的目的

[9]。

創傷性頸內動脈夾層多見于中青年，男性高于女性，與日活動量相關。基本原理是內膜在外力作用下受到損害失裂，血流進入血管壁內。一旦夾層形成，患者即處于卒中風險中，若血管代償不足，甚至可出現致命性

卒中[10-11]。2015版指南指出，頸動脈夾層首選抗凝治療，若出現反復卒中或出血再行手術治療。并且也有報導指出頸內動脈顱外段抗凝治療療效確定[12]，而內段并不明確，這可能和頸內動脈的結構特點相關，相

比于顱外段，顱內段血管有更豐富的血管平滑肌層[13]，更易加重血管撕裂[14]。然而，也有研究發現頸內動脈夾層經過抗血小板聚集治療的患者仍有1.8%～3.8%再發腦卒中可能;經抗凝治療的患者也仍有1.2%再發腦

卒中的可能，而且有0.5%的顱內出血風險[15]。值得提出的是反復卒中的患者，不能預測卒中出現的嚴重程度。本組病例中就出現輕度卒中，外院抗凝后就出現嚴重卒中的患者。所以正確把握手術時機，規范手術適

應證，建立一個合理的手術干預機制是非常必要的。

對于手術時機選擇，從以下幾個方面來分析早期手術的可行性。（1）從梗死面積來看，已有多篇文獻報導較大面積梗死的急診介入治療對缺血面積的減少及預后非常有利，特別是分水嶺梗死[16-19]，本組有3例患者

核心梗死面積較大，術后獲益最明顯。夾層患者出現的梗死大部分為灌注不足的分水嶺梗死，術后出血轉化概率低，核心梗死縮小機率高。（2）從目前對“卒中時間窗”的研究來看，已經提出了“組織時間窗”，前

循環急性缺血已從6～8 h擴展到6～24 h[20]。

本組11例病例參照頸內動脈狹窄或閉塞手術適應證結合創傷性疾病本身特點確定創傷性頸動脈夾層手術適應證，從表1中可看出11例患者均從中獲益，效果顯著。從病例8我們可以看出：（1）第一次卒中發生后即置入

支架進行手術治療，可避免第二次卒中，從而可避免肢體癱瘓等后遺癥;（2）二次卒中后梗死面積較大，肢體肌力I級，進展迅速，但是經過術前影像學評估，考慮分水嶺梗死，是代償不足所致，手術意義大，術后

效果滿意，肌力恢復至Ⅲ級;（3）從封三圖1 CTA可以看出患者夾層所致狹窄大概70%以上。

所以，創傷性頸內動脈夾層不能在確診后一律行抗凝治療，當影像學評估患者血流灌注不足達Ⅱ期或血流灌注不足伴缺血癥狀發作或狹窄程度大于70%時應積極介入手術治療。當然，限于基層醫院的缺陷，還缺乏多中

心大宗病例研究，所以手術適應證也是一家之言，僅供參考，希望以后更進一步明確。

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（收稿日期：2018-11-13）