腦血管病患者留置尿管間斷性夾閉的臨床價值分析

鄒平英 彭德珍 張莉援 曾瑜

[摘要] 目的 探討腦血管病患者留置尿管間斷性夾閉的臨床價值。 方法 選取2017年6月～2018年10月期間在中南大學湘雅二醫院住院的患有腦血管疾病伴導尿管留置的患者186例為研究對象，并按隨機原則分為兩組，分別給予留置導尿管自然引流和間斷性夾閉兩種不同處理方式，比較兩組患者拔除導尿管后首次排尿時間、拔管后24 h殘余尿量及感染發生率。 結果 間斷夾閉尿管患者首次排尿時間較自然引流患者無明顯差異，間斷夾閉尿管患者首次排尿時間為（2.02±0.13）h，自然引流患者為（2.01±0.10）h。但是，間斷性夾閉尿管組與自然引流組在拔管后24 h殘余尿量存在統計學差異（P<0.05），間斷性夾閉組在50～100 mL、100～200 mL、>200 mL級別的患者比例明顯高于自然引流組，前者分別為8.7%、17.4%和22.8%;后者分別為7.5%、8.5%和11.7%。而且，間斷性夾閉組的導管相關尿路感染發生率（13.0%）明顯高于自然引流組（3.2%）。 結論 在腦血管病患者中，間斷性夾閉導尿管進行膀胱功能鍛煉無臨床應用價值，且增加尿路感染率。

[關鍵詞] 腦血管病;間斷性夾閉;自然引流;尿路感染

[中圖分類號] R472.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0158-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of indwelling urethral intermittent clipping in the patients with cerebrovascular disease. Methods From June 2017 to October 2018， 186 inpatients with cerebrovascular disease combined with catheter indwelling in Xiangya Second Hospital of Central South University were selected as subjects， and were divided into two groups according to the random principce. Two different treatments of indwelling catheter natural drainage and intermittent clamping were given respectively. Therefore， the time of first urination after extubation， the residual urine volume after 24 hours of extubation， and the incidence rate of infections were compared between the two groups. Results The time of first urination in the patients with intermittently clipped urinary catheters was not significantly different from that of patients with natural drainage. The first urination time of patients with intermittently clipped urinary catheters was （2.02±0.13） h， and the time of the patient with natural drainage was （2.01±0.10） h. However， there was a statistically significant difference in residual urine volume between the intermittently clipped urethral group and the natural drainage group at 24 hours after extubation（P<0.05）. The proportion of patients in the intermittently clipped group at（50-100） mL， （100-200） mL， and >200 mL levels was significantly higher than that in the natural drainage group. The former was 8.7%， 17.4%， and 22.8%， respectively， and the latter was 7.5%， 8.5% and 11.7%， respectively. Moreover， the incidence rate of catheter-related urinary tract infections in the intermittently clipped group （13.0%） was significantly higher than that in the natural drainage group （3.2%）. Conclusion In the patients with cerebrovascular disease， intermittent clipping of the catheter for bladder function training has no clinical value and increases the rate of urinary tract infection.

[Key words] Cerebrovascular disease; Intermittent clipping; Natural drainage; Urethral infection

留置尿管是目前臨床上治療急性尿潴留、計算液體出入量以及便于護理的主要方法。腦血管病患者常出現多種原因導致的急性尿潴留、合并心腎功能異常和肢體活動功能異常等多種臨床并發癥，而對于急性尿潴留合并心腎功能異常的患者液體的出入量計算是臨床重要的測量指標之一。因此，留置尿管在腦血管病患者中應用十分廣泛，曾有研究報道其臨床使用率高達25%[1，2]。但是對于導尿管的處理方法目前尚無統一的定論，早期有研究認為，間斷性的夾閉導尿管可以修復留置導尿患者的膀胱功能，減少尿道梗阻的發生，這項操作也在臨床及護理工作中被廣泛運用[3，4]。但是，同時也有多項研究發現，間斷性夾閉留置尿管的臨床應用價值缺乏有效支持證據，且目前沒有明確的臨床應用指南和共識，護理工作者通常根據理論和其經驗來決定留置尿管患者拔管前是否予以間斷性夾閉處理[5]。所以，留置尿管患者拔管前是否夾閉導尿管仍然是一個亟需解決的課題，本次工作主要分析隨機分配入間斷性夾閉尿管組和自然引流組的本院186例腦血管疾病伴隨導尿管處理的患者，通過比較兩組患者之間的相關臨床指標探討間斷性夾閉尿管的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年10月期間中南大學湘雅二醫院神經內外科住院的腦血管病且留置尿管患者186例作為研究對象。納入標準：①診斷為腦血管病（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血）;②留置導尿管，并估測持續時間1～14 d ;③年齡為18～85歲。排除標準：①無認知障礙;②無失語;③有尿路感染病史，前列腺肥大;④尿道梗阻或感覺障礙;⑤患者有泌尿生殖系統的先天異常;⑥接受過藥物治療（如影響膀胱功能收縮，導管相關性泌尿系感染的抗生素預防治療）;⑦接受過盆底肌肉鍛煉或膀胱沖洗[4]。遵循知情同意原則，所有納入患者均被告知研究目的和相關的程序，且簽署知情同意書。本研究經過中南大學湘雅二醫院倫理委員會討論并獲通過。

1.2 方法

間斷性夾閉組：插上尿管立即夾閉，并在確定間隔時間打開。間隔時間根據患者的液體出入量進行調整：（1）若患者每天靜脈輸液，每間隔2～3 h給予患者開放導尿管1次，持續時間為10 min;（2）若患者無靜脈輸液，每間隔3～4 h給予患者開放導尿管1次，持續時間為10 min，直至尿管拔除。在夾閉期間，若患者有排尿需求則立即按鈴通知護士打開尿管。每次打開的持續時間為10 min，以便膀胱完全排空。

自然引流組：采用自然引流排尿法，在留置尿管導尿期間不夾閉尿管，使導尿管始終處于開放狀態。

所有參與患者留置尿管導尿的護理人員均熟練掌握無菌操作、導尿操作、留置導尿管的維護技術以及導管相關尿路感染預防等相關操作。

1.3觀察指標

觀察兩組相關臨床指標差異，包括：（1）首次排尿時間：拔除尿管后到首次排尿完成的時間;（2）拔管后24 h殘余尿量：拔管后24 h膀胱內殘余的尿量，測量方法為B超（邁瑞M9型）測量膀胱三維徑線（d1、d2、d3），計算殘余尿量，即殘余尿量=0.5×d1×d2×d3[6];（3）導管相關尿路感染發生率：尿常規和尿培養每3天復查1次，尿路感染定義為發熱、尿頻、尿急或尿痛、尿灼燒感，尿常規白細胞>10/HP，尿培養菌落數≥105/mL[7]。

1.4 統計學方法

使用SPSS20處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用百分率（%）表示，運用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1間斷性夾閉組和自然引流組臨床資料比較

將186例患者隨機分為觀察組（間斷性夾閉組）和對照組（自然引流組），其中觀察組92例，對照組94例;對兩組患者的臨床數據進行分析，發現其年齡、性別比例、腦血管病構成比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2間斷性夾閉組和自然引流組首次排尿時間、拔管后24 h殘余尿量、導管相關尿路感染發生率比較

間斷性夾閉組首次排尿時間[（2.02±0.13）h]和自然引流組首次排尿時間[（2.01±0.10）h]比較，無統計學差異（P=0.68）;拔管后24 h殘余尿量：自然引流組與間斷性夾閉組比較，有統計學差異（P<0.05），自然引流組0～50 mL級別的患者明顯多于間斷性夾閉組，但是間斷性夾閉組在50～100 mL、100～200 mL、>200 mL級別的患者均明顯高于自然引流組;間斷性夾閉組導管相關尿路感染發生率（13.0%）明顯高于自然引流組（3.2%），具有統計學差異（P<0.05）。見表2。

3 討論

1936年由Ross首次提出對于留置尿管患者在拔管前予以間斷性夾閉有助于提高膀胱逼尿肌的肌張力和感覺，刺激膀胱的正常充盈和排空功能，并可有效降低拔出導管后出現并發癥的發生率[8]。這是基于膀胱逼尿肌伸展時可產生壓力，維持膀胱的正常節律。膀胱節律并非主要靠神經支配，甚至在去神經的狀態下，肌纖維也能產生正常的節律[9]。因此，間斷性夾閉被認為是模擬正常膀胱功能。目前關于間斷性夾閉尿管對膀胱功能鍛煉的臨床應用意義依然是研究熱點之一，但是，研究結果尚未達成統一的意見。有學者[10]發表的一項隨機對照試驗結果提示，拔除尿管前間斷性夾閉尿管可使患者首次排尿時間縮短;閆麗華等[11]研究發現間斷性夾閉并不能明顯縮短首次排尿時間。本研究發現納入觀察的間斷性夾閉組和自然引流組的首次排尿時間也無統計學差異。這可能與兩個實驗首次排尿時間的定義不同有關。有研究中的首次排尿時間是指患者拔除尿管后首次有排尿的意愿至排尿的時間[10]，而本實驗是指尿管拔除后至患者首次排尿的時間。拔管后24 h殘余尿量通常作為研究患者是否出現尿潴留的重要指標之一，本實驗結果提示自然引流組組患者拔管后24 h殘余尿量與間斷性夾閉組患者存在統計學差異，自然引流組患者的膀胱24 h殘余尿量在0～50 mL級別例數明顯增加，但是間斷性夾閉組的50～100 mL、100～200 mL、>200 mL級別例數均高于自然引流組，且具有統計學差異（P<0.05），目前機制尚不清晰，有待進一步研究分析，有文獻表明可能是由于夾閉過程中膀胱的反復地過度充盈降低了膀胱的順應性，增加膀胱的容量[11]。

同時，也有研究結果認為間斷性夾閉較自然引流并無明顯優勢，甚至間斷性夾閉尿管可能會增加并發癥的發生率[12]。本研究結果發現間斷夾閉尿管可導致導管相關尿路感染發生率的增加，這與以往很多研究結果是一致的[13，14]。由于患者尿管被夾閉，使該組患者在50 mL級別以上的24 h殘余尿量明顯高于自然引流組，更多的尿液殘留可能是導致尿路感染的發生率增加的重要原因之一;同時，間斷夾閉尿管使尿液不能及時排出而導致膀胱過度充盈，造成膀胱黏膜損傷，加重膀胱感染幾率[15]。

綜上所述，本實驗對留置導尿的腦血管病患者拔管前予以間斷性夾閉的臨床應用價值進行分析研究，結果提示在間斷性夾閉尿管組并未觀察到對膀胱功能恢復的明顯作用，反而可能會增加殘余尿量及導管相關性尿路感染的風險，因此，對于腦血管患者伴隨留置導尿管的患者不建議進行間斷性夾閉處理。

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（收稿日期：2019-06-14）