胰體尾切除術中殘端閉合與胰腸吻合的療效對比

白錦峰，陳章彬，郭志唐，王斌，滕毅山

（昆明醫科大學第二附屬醫院 肝膽胰外科三病區，云南 昆明 650101）

胰體尾切除術（distal pancreatectomy，DP）是良性或惡性胰體尾病變的標準術式，盡管很多研究表明術后總體死亡率低于5%，但其并發癥發生率卻高達24%～56%[1-2]。胰瘺（pancreatic fistula，PF）是DP術后最常見的并發癥，可進一步引起腹腔感染、出血及腸梗阻等嚴重病變，是導致術后死亡的主要因素之一。因此如何處理DP術后胰腺殘端與胰瘺等并發癥的發生有著密切的聯系。本研究通過回顧性分析我科收治的64例行胰體尾切除患者的臨床資料，對不同胰腺殘端的處理方式進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例納入與排除標準：入院后行增強CT及MRCP、腫瘤標記物等檢查明確診斷為胰腺體尾部良惡性疾病，行開腹或腹腔鏡下胰體尾切除術，并對其胰腺殘端進行閉合或胰腸吻合術者。排除合并嚴重心、肺、腦疾病及自身免疫病患者；排除腹腔多次手術患者。共收集64例行胰體尾切除患者的臨床資料。

根據胰體尾切除后殘端處理方式分為殘端閉合組與胰腸吻合組。閉合組（n=30）：術前診斷慢性胰腺炎6例、胰腺囊腫4例，胰管結石2例，胰腺癌15例，胰腺內分泌瘤3例。胰腸吻合組（n=34）：術前診斷慢性胰腺炎9例、胰腺囊腫5例，胰管結石1例，胰腺癌14例，胰腺內分泌瘤4例，胰腺淋巴瘤1例。對比分析兩組患者資料，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

胰腺殘端閉合組：術中充分游離胰腺體尾部，選取相應的切割閉合器對遠端胰腺進行離斷，之后再使用Prolene線對胰腺近端進行交鎖褥式縫合（見圖1～2）。胰腸吻合組：術中充分游離胰腺體尾部，使用鈍性分離或電刀電凝切斷胰腺組織，在距離屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸，將空腸遠端移至胰腺殘端處，使用Prolene線行端端套入式吻合，盡可能將胰腺殘端與空腸壁貼近，覆蓋胰腺殘端表面，不留死腔。再將近端空腸與距胰腸吻合口30～40 cm處行空腸端側吻合，如圖3。

圖1 切割閉合器離斷胰腺

圖2 Prolene線對胰腺近端進行止血縫合

圖3 胰腺空腸端端吻合

1.3 術后處理及觀察

兩組患者均在胰腺閉合殘端或胰腸吻合口放置腹腔引流管，術后予以奧曲肽、質子泵抑制劑，短期抗生素預防感染等治療。

觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后胰瘺、出血等并發癥、住院時間及總住院費用等。其中通過引流液測定術后3 d、5 d、7 d胰腺斷面積液淀粉酶，并結合患者臨床表現來判斷是否存在胰瘺，一旦發現胰瘺，則立即通過腹腔引流管進行生理鹽水負壓吸引沖洗胰腺斷面2～3 d，減輕胰液對周圍組織的進一步腐蝕，促進胰腺斷面愈合。

國際胰瘺學組（ISGPF）對于胰瘺的定義為：術后3 d積液淀粉酶超過正常血淀粉酶水平3倍以上或大于300 IU/L[3]，可視為胰瘺，且根據其對患者的影響分為三個等級：A級（無影響）、B級（一般影響）和C級（嚴重影響）。

1.4 統計學分析

利用SPSS 21.0軟件對兩組患者手術時間、術中出血量、術后胰瘺率、住院時間、住院總費用等數據進行分析。其中計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組數據：胰腸吻合組術后胰瘺發生率明顯低于殘端閉合組（P＜0.05）；比較兩組胰瘺分級、術中出血量、術后出血等并發癥，差異無統計學意義（P＞0.05）；另對于手術時間、總住院天數、住院總費用的比較，胰腸吻合組均大于殘端閉合組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中及術后相關指標比較

閉合組：11例患者術后發生胰瘺，胰瘺率為36.7%，其中A級胰瘺8例，予以胃腸減壓、延長持續腹腔引流時間后均平穩出院；B級胰瘺3例，予以靜脈持續微量泵入生長抑素、全胃腸外營養（TPN）支持治療及使用生理鹽水腹腔持續負壓沖洗治療后，成功治療2例，另1例由于腹腔引流管阻塞，于B超引導下行經皮穿刺引流后帶管出院，1個月后返院拔除引流管，并未誘發其余嚴重并發癥。

胰腸吻合組：5例患者術后發生胰瘺，胰瘺率為14.7%，其中A級胰瘺3例，延長持續腹腔引流時間后均好轉；B級胰瘺2例，同樣予以持續微量泵入生長抑素、TPN支持治療及生理鹽水腹腔持續負壓沖洗治療后均好轉。

3 討論

胰體尾切除術（DP）目前較常用于胰腺外傷、體尾部良惡性腫瘤及內科保守治療效果不明顯的胰腺炎等多種疾病，其在胰腺手術方面是一種死亡率與并發癥相對較少的術式[4]。隨著臨床水平與手術技術的不斷發展，胰體尾切除術也變得越來越成熟。但術后胰瘺仍然是胰體尾切除術后最為常見的并發癥，發生率波動于10%～50%[5]。DP術后胰瘺的發生跟胰腺殘端吻合技術、胰腺質地、胰管直徑等很多因素有著密切的聯系。其中殘端處理方式的優劣在很大程度上決定著術后并發癥是否產生。目前，DP術后胰腺殘端的處理方式主要包括殘端離斷技術和殘端閉合技術。其中使用切割閉合器并手工加強縫合殘端與胰腸吻合方式在臨床上較為常見，本文通過回顧性分析64例DP術中分別使用該兩種殘端處理方式患者的臨床資料，對其手術效果及相關效益進行討論。

有研究報道，DP術中來自切割表面的胰腺小分支的胰液外滲通常是術后發生胰瘺的潛在因素，胰腺遠端切除后胰腺-空腸端端吻合能有效控制切割面的滲漏[6-7]，從而能有效減少術后胰瘺的發生。本文研究中，胰腸吻合組與殘端閉合組相比具有更低的胰瘺率（14.7%vs36.7%），且差異有統計學意義（P＜0.05）。34例胰腸吻合組發生胰瘺的5名患者胰腺質地均較軟，而胰腺質地硬者均無胰瘺發生，這可能是由于慢性胰腺炎等導致胰腺組織纖維化，胰管不同程度的擴張，使術中對于硬胰腺殘端的處理變得相對簡單，從而降低了胰瘺的風險，也與Bassi等[8]、Hwang等[9]認為軟胰腺是DP術后胰瘺的危險獨立因素的觀點相符。相對于胰腺殘端閉合來說，胰腸吻合的手術難度相對較大，縫合結扎過緊容易撕裂胰腺組織，切斷胰腺小分支造成胰瘺，若縫合間隔過大，胰液則可從針尖距間溢出，造成嚴重后果，因此對于外科醫師的手術技術更加嚴格。但該術式的優點在于可以通過空腸將胰腺殘端包裹住，使術中胰腺殘端未閉合的小分支分泌的胰液全部流入腸道中，從而可有效減少相關的并發癥。

本研究中可看出殘端閉合組術后胰瘺發生率相對較高，其中包括軟胰腺7例，硬胰腺4例，可能由于術后胰腺殘端組織斷裂壞死或血流紊亂所引起。有研究報道，對于胰腺較硬或者較厚的患者，切割閉合器往往不能實現殘端的完全壓縮或封閉[10]，并且在閉合器對胰腺體尾部進行切割閉合后，常無法準確定位到殘端主胰管位置將其結扎，因此加用手工對胰腺殘端進行加強縫合，以關閉殘留的胰管小分支。但該術式的缺點在于聯合封閉縫合極易造成殘端胰腺組織壞死，從而造成胰瘺。該組胰瘺患者因漏出胰液并未經小腸液等進一步激活，多為單純性胰瘺，其中8例通過胃腸減壓、延長持續腹腔引流時間等方式，腹腔內網膜等組織很快將其包裹，形成穩定的包裹性積液，胰瘺逐漸好轉；另外3例予以靜脈持續微量泵入生長抑素、全胃腸外營養（TPN）支持治療及使用生理鹽水腹腔持續負壓沖洗治療后，成功治愈。有部分學者認為胰腺殘端閉合后應用大網膜、鐮狀韌帶、胃或空腸漿膜包裹可在一定程度上降低胰瘺的發生率[11-12]。另外，在B/C級胰瘺方面，兩組比較差異并不明顯。

在術后出血方面，閉合組中有1例患者術后出現腹腔少量出血，考慮腹膜間隙微小血管滲血，經使用止血藥物等保守治療后好轉；胰腸吻合組中有1例患者術后1周出現腹腔大量出血，急診行介入血管造影栓塞術發現其為腸系膜上動脈胰腺動脈分支血管破裂出血，經積極治療后得以控制，考慮由于胰瘺后胰液腐蝕血管造成血管破裂引起；另1例可能為脾窩附近微血管出血，予以輸血、止血藥物等保守治療后好轉。雖然兩組術后出血方面統計學差異不明顯，但胰腸吻合組漏出胰液中的胰酶與小腸液混合后進一步激活，其強腐蝕性更容易損傷周圍血管與組織，胰瘺的危險度相對更大。另外，對于兩組手術時間、總住院天數、住院總費用的比較，胰腸吻合組均大于殘端閉合組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，胰腸吻合組術中行腸道更變，手術時間相對延長，術后早期腸內營養攝入、胃腸功能恢復對于閉合組來說相對較晚，住院天數較長，故而增加了住院總費用。最后，本文也有一些不足之處，比如樣本量較少，不同醫師手術存在一定差異造成偏倚等，需要多中心、大樣本統計進一步研究。