腹腔鏡手術在成人先天性膽管擴張癥治療中的應用

程宏亮，胡明華，王傳喜，楊玉權，唐偉杰，王光宇

（1.皖南醫學院弋磯山醫院 肝膽外科二，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖市第二人民醫院 肝膽外科，安徽蕪湖 241000）

先天性膽管擴張癥（congenital biliary dilatation）是一種較多見的先天性膽管畸形，常見于嬰幼兒，少部分也可在成年確診。其病因尚不明確，常有惡變風險，因此臨床主張以完全切除膽管囊腫、Rouxen-Y肝管空腸吻合術為治療方法[1-3]。近年隨著微創技術發展，腹腔鏡膽總管囊腫切除術逐漸開展。現對2015年6月至2019年1月皖南醫學院弋磯山醫院26例行手術治療的成人先天性膽管擴張癥患者的資料進行回顧分析，對比腹腔鏡與開腹手術相關指標，總結腹腔鏡手術的技術要點，評估其可行性及優勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料

26例患者中，女18例，男8例，年齡18～69歲。入院時癥狀：腹痛12例，腹痛伴黃疸3例，膽管結石伴膽管炎4例，腹部包塊2例，體檢發現5例。所有患者均通過影像學檢查及臨床癥狀診斷為先天性膽管擴張癥，根據Todani分型，其中I型21例，IV型5例，囊腫直徑約3.5～9.5 cm。所有患者無腹部手術病史，均有手術指征（包括腹痛或黃疸等病史，心肺功能正常，無明顯手術禁忌），并順利完成手術。根據手術方式不同，分為腔鏡組和開腹組，兩組患者性別、年齡、囊腫直徑、術前TBIL、ALT、ALB相近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前資料比較

1.2 手術步驟

麻醉平穩后，常規消毒鋪巾，仰臥分腿位，頭側抬高30°，主操作手站于患者左側，助手站于右側，扶鏡手站于患者中間。于臍下做弧形切口作為觀察孔，左、右鎖骨中線肋緣下，左、右腋前線平臍戳孔作為操作孔，氣腹維持在13 mmHg。觀察腹腔臟器無異常，用荷包針經肝圓韌帶穿出腹壁懸吊肝臟。解剖膽囊三角，游離膽囊動脈后予以Hem-o-lok夾閉離斷，逆行將膽囊從膽囊床剝離。超聲刀仔細分離膽管囊腫（圖1A）周圍間隙，左側解剖出肝固有動脈，向上游離至肝總管，通過橡皮條吊帶牽引。離斷肝總管后，吸引器輔助刮吸，沿著擴張膽管與門靜脈前壁向下分離，所遇小血管用Hem-o-lok夾閉，游離至胰腺上緣及背側時，注意保護胰腺及胰管，直至膽管變細處（圖1B），予以Hem-o-lok夾閉，移除標本。超聲刀離斷小腸系膜，期間保護營養支血管，在距屈氏韌帶15 cm處以腹腔鏡切割閉合器離斷空腸，牽拉遠端空腸至肝門，并將殘端肝總管（圖1C）修剪成敞口狀態，用倒刺線將修剪的外翻肝總管開口與上提空腸行連續縫合（圖1D），在距離此吻合口50 cm處，將近端空腸與遠端空腸行腸側側吻合（圖1E），關閉吻合口。仔細檢查吻合處有無出血、膽瘺，最后沖洗腹腔，于膽腸吻合口及腸側側吻合口旁放置腹腔引流管從腹壁引出，清點器械無誤，手術結束。

1.3 監測指標

收集患者性別、年齡、囊腫直徑、術前TBIL、ALT、ALB等相關指標，記錄術后手術時間、術中出血量、術后住院時間、引流管拔除時間、胃腸通氣時間及術后近期膽瘺、胰瘺、膽管炎、切口感染、術后出血等并發癥。

1.4 統計學分析

2 結果

全部患者均順利實施膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術，其中15例在腹腔鏡下完成，11例開腹完成。通過比較兩組患者資料，可以發現腹腔鏡手術可以減少術中出血量、術后住院時間、拔出引流管時間及胃腸通氣時間，但開腹手術時間相對較短，見表2。近期并發癥中，腹腔鏡組1例患者術后3 d出現腹腔內出血，經介入治療好轉，開腹組1例患者術后4 d出現膽瘺，腹腔持續負壓沖洗后好轉，1例出現切口感染，經換藥后好轉。兩組術后總并發癥發生率無明顯差異（P=0.556） （見表3）。術后病理均提示良性病變，隨訪6～40個月，影像學復查未見膽腸吻合口狹窄、結石復發等遠期并發癥。

3 討論

成人先天性膽管擴張癥是膽道常見疾病，發病原因可能與胰液反流、膽胰管解剖異常有關[4]。其發病隱匿，臨床癥狀不明顯，多由體檢或膽道感染時發現。術前通過膽道造影、CT、MRCP等檢查大多能確診，有研究表明擴張的膽管有癌變傾向，尤其見于高齡及I、IV型先天性膽管擴張癥患者，其中I型患者約占68%、IV型患者約占21%，手術是最主要的治療方式[5-6]。

雖然腹腔鏡手術已十分成熟，但膽管囊腫的完整切除及膽腸消化道重建仍是手術難點，我們的經驗是：（1）在游離膽總管囊腫時，遵循由上至下的原則，術中助手可通過提拉膽囊或吊帶，形成充分張力，便于主刀操作。主刀銳性分離的同時，助手還可用吸引器對操作區域組織進行刮吸，一邊吸去組織滲液及出血，一邊暴露手術視野。如遇巨大的膽總管囊腫，特別是炎癥較重者，由于其與周圍組織界限不清，可用電凝鉤在其前壁戳一小孔，進行膽道減壓，從而方便解剖。在處理膽總管上極時，應防止損傷膽管漿膜，靠近增粗膽管處時用超聲刀或組織剪離斷膽管，增大膽腸吻合口徑。游離囊腫后壁與門靜脈貼合緊密的患者，需向外牽拉囊腫，沿著囊腫壁仔細游離，分離至胰腺段時，避免引起胰腺或胰管的損傷，造成術后出血及胰瘺。對于離斷膽總管下極，卿哲等[7]認為游離胰腺下段不能一味追求完整切除囊腫，特別是遠端囊腫壁纖維化，與周圍組織嚴重粘連的患者，可盡量靠近遠端離斷。本研究中一例用腹腔鏡切割閉合器離斷囊腫末端（圖1F），但筆者認為此方法可能造成病變膽管殘留，尚存在癌變風險，需大樣本的研究與隨訪，以證實其可行性。（2）膽腸吻合是關鍵，吻合前需處理肝總管殘端，在將其修剪成敞口狀態后，采用倒刺線或可吸收線連續縫合，先后壁，再前壁。段小輝等[8]使用Prolene線縫合，術后患者無膽瘺發生。筆者認為倒刺線的優勢在于無需打結，可吸收，使腔鏡下操作更加方便，同時減少縫線不可吸收引起的吻合口狹窄，但倒刺線容易切割腸管，造成滑脫，因此，我們在縫合末端時夾Hem-o-lok用以加固。吻合后，將腸壁與肝門周圍質韌組織縫合加固，減少張力，一般縫合2針。同時，上提遠端空腸時，防止空腸扭轉，關閉空腸系膜時，避免孔隙過大。膽支腸襻為50 cm，過短易引起反流性膽管炎。

圖1 術中圖片

表2 兩組患者手術資料比較

表3 兩組患者術后并發癥比較

腹腔鏡膽總管囊腫切除手術難度大，學習曲線較長，需要術者熟練的手術技巧與應急能力，由于我們常規開展腹腔鏡胰十二指腸切除術等四類手術，在此基礎上，腹腔鏡下膽腸吻合與消化道重建就相對更有把握。王越琦等[9]統計的12例全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術的手術時間為233.3 min，強錦輝等[10]則為212 min，可以看出，本研究大致與其相同。同時我們知道，腹腔鏡有放大作用，它可使手術視野變的更大，但相應的手術操作空間卻變得局限，對助手要求更高，本研究中腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組。然而有學者分析35例行腹腔鏡膽總管囊腫切除患者的手術時間，發現前20例患者的手術時間隨例數增加明顯減少，并逐漸接近開腹手術時間，說明通過經驗積累及團隊密切配合，可以逐漸彌補這一劣勢[11]。另外本研究中，腹腔鏡組患者較開腹組術中出血少，術后住院時間、拔除引流管時間、胃腸通氣時間短，差異具有統計學意義（P＜0.05），與李博等[12]研究一致，從側面反映出腹腔鏡手術更具有實用價值。關于術后并發癥方面，有研究發現，主要為膽瘺、胰瘺、吻合口狹窄、反流性膽管炎、胰腺炎等[11，13]。其中膽瘺為最常見并發癥，腹腔鏡與開腹手術此并發癥發生率相似，包括輕度膽瘺在內，相關學者統計達到了7%[14]。在總并發癥中，開腹組出現1例膽瘺，1例切口液化感染，而腔鏡組出現1例術后出血，兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05），與鄭海水等[15]研究一致，然而同時也有研究表明，腹腔鏡手術較開腹并發癥明顯降低，造成這種情況可能與研究樣本少、患者自身條件以及手術者操作熟練度等多方面原因相關，但顯然兩種情況都說明腹腔鏡手術在減少術后并發癥方面存在明顯優勢[9]。

綜上，腹腔鏡手術治療成人先天性膽管擴張癥更具臨床療效，創傷小，能縮短患者恢復時間，減輕患者疼痛，但是手術時間長，要求術者加強腔鏡下操作的熟練度及有效處理術中突發情況。同時，本研究病例少，隨訪時間短，對于遠期并發癥，仍需大樣本并且長期的隨訪。