髖關節置換術后放置引流減少非感染性發熱時間

李清山，王志強，孫官軍，彭旭，銀毅

全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）為一種已被廣泛應用于緩解疼痛、矯正畸形、恢復髖關節功能、改善活動度的方法，被認為是治療股骨頸骨折、髖關節骨關節炎、股骨頭缺血壞死等髖關節疾病的可靠治療方法，就數據來看髖關節置換率逐年增加［1］。THA術后留置引流管可以有效減少血腫形成，減輕術后疼痛、肢體腫脹、并加速傷口愈合和預防感染［2-3］。也有研究者發現術后不引流可能對THA術后病人有更多優勢，主要認為引流可導致術后失血量增加，輸血率增高，增加逆行性感染概率，而且術后輸血治療存在導致感染、血栓形成以及免疫排斥反應等風險［4］，輸血增加病人賈用。術后是否留置引流已有一些報道，但多是回顧性研究、樣本量較小，缺乏嚴格的統計學處理，變量較多，總結后得出不一致的研究結論［5］，可靠性較差。所以目前THA術后是否留置引流管仍存在較大爭議。

THA術后感染往往被認為是災難性的，發熱作為感染的重要癥狀一直備受關注，術后發熱總的分為感染性和非感染性兩大類。既往的研究發現，大部分術后發熱為非感染性發熱［6］，然而對于術后非感染性發熱的病因和病理生理機制研究仍然較少，具體機制很不清楚［7-8］。尤其是術后3～5 d的發熱臨床上往往難以鑒別，對臨床醫生決定是否應用抗生素帶來極大的困擾。所以找到快速鑒別發熱原因的可靠指標在臨床上指導用藥及判斷預后意義重大［9］。本研究擬選擇THA術后非感染性發熱病人為研究對象探討其發熱機制，旨在研究THA術后非感染性發熱的臨床過程、危險因素及確定臨床有效的鑒別指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人本人及近親屬對研究方案知情同意并簽署知情同意書。選取2016年1—12月該院骨科中心行THA病人75例，失訪15例，按隨機數字表法分為未放置引流管組（A組）、持續引流組（B組）及間斷引流組（C組），每組20例。三組病例一般資料：年齡分別為A組（65±12）歲，B組（64±9）歲及C組（62±13）歲；性別分布為A組（男13例，女7例），B組（男15例，女5例），C組（男12例，女8例），差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：①18歲以上成人；②初次行THA；③血壓穩定、無糖尿病及出凝血功能障礙疾病等內科合并癥；④膝內翻或屈曲攣縮畸形均輕度。

排除標準：①髖關節翻修或者合并有出凝血系統疾病；②長期服用抗凝藥或阿司匹林用藥史；③術前或術后明確合并感染、術前發熱者（腋下溫度為≥36.5℃）、發熱相關原因死亡及病歷資料不全病例，根據癥狀、體征懷疑感染后行尿液、血液、痰液及傷口分泌物培養，胸部X線或CT檢查，上述標本培養發現病原菌陽性，確診為感染。

1.3 圍手術期處理手術指征：參照《人工髖、膝關節置換術》（WS／T335-2011）執行，所有病人均為同一組醫師完成THA。縫合切口前留置相同規格引流管，對引流管分別采取暫時夾閉引流6 h（C組）及持續引流（B組）處理。所有病人均術后保持平臥位，在雙腿之間放置梯形枕用于防止髖關節內收及外旋。術前及術后應用抗生素預防感染，監測生命體征。為預防下肢深靜脈血栓，術后8 h開始給予口服利伐沙班。拔出引流管參照BROWN 2008年提出的延遲拔管標準：初次關節置換術后24h引流量＜100 mL，至8 h引流量＜30 mL時拔除。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 體溫觀測 測定病人術前1 d及術后1～7 d，每日測量2AM、6AM、10AM、2PM、6PM及10PM 6個時間點的右側腋下體溫，每次均取臥位。測定體溫時定點、定部位、臥位、相同護士，每次測量之前擦干腋下，避開進食飲水及活動后測量，每日最高體溫為記錄體溫。

1.4.2 術后監測及功能評分 術后監測生命體征，復查血液學指標，如發現面色蒼白有明顯失血癥狀等，隨時監測血紅蛋白，低于70 g/L行輸血治療。術后3、6、12個月門診隨訪，明確有無深部感染及假體松動等并發癥，記錄每次隨訪病人髖關節功能Harris評分。

1.4.3 術前及術后 1 d、2 d、3 d及7 d復查血常規、記錄輸血量，計算病人術后與術前血紅蛋白下降值。每次抽血留取血液標本每人3 mL，3 000 r/min離心，血清在-80℃環境在保存。白細胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）酶聯免疫試劑盒（RaPid Bio Lab公司，美國），全自動酶聯免疫分析儀（AP-960，日本）測定。

1.5 統計學方法使用SPSS 17.0進行研究資料分析。觀測資料主要為計量數據，均通過正態性檢驗或經log轉換，以xˉ±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗，多組間的比較為單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗，多時點重復觀測資料則行重復測量方差分析+兩兩組間比較LSD-t檢驗+兩兩時間比較差值t檢驗；檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 THA前及術后體溫變化情況經兩因素重復測量方差分析知：A組，B組與C組體溫的組間、時間及交互作用的整體差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較并結合主要數據分析為交互作用：病人的體溫在治療組與時間之間有交互作用（F＝10.1，P＜0.001）；時間比較：各組病人的體溫在術后均有明顯的上升，于術后第3～4天達到峰值，隨后下降。（F＝43.6，P＜0.001）；組間比較：B組與C組病人的術后體溫明顯高于A組（F＝23.8，P＜0.001），部分差異有統計學意義（P＜0.05）。詳細比較結果見表1。

2.2 髖關節Harris評分經兩因素重復測量方差分析知各組髖關節Harris評分隨著治療時間均呈明顯的增加（F＝672.8，P＜0.001），見表2。

表2 行全髖關節置換術術前與術后病人髖關節Harris評分/（分，xˉ±s）

2.3 術后3 d內血紅蛋白下降值及輸血量經兩因素重復測量方差分析知：A組，B組與C組術后血紅蛋白下降值的組間、時間及交互作用的整體均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較并結合主要數據分析為交互作用：血紅蛋白下降量在治療組與時間之間有交互作用（F＝3.9，P＝0.005）；時間比較：各組病人的血紅蛋白下降量隨著治療時間的進展，均呈顯著性下降（F＝14.1，P＜0.001）；組間比較：B組的血紅蛋白下降量顯著高于A組和C組（F＝9.3，P＜0.001）。單因素方差分析顯示三組的輸血量差異有統計學意義（F＝5.2，P＝0.009），B組的輸血量顯著高于A組與C組（B組比A組，P＝0.016；B組比C組，P＝0.026）。詳細比較結果見表3。

表1 行全髖關節置換術術前及術后病人體溫波動情況/（℃，xˉ±s）

表3 行全髖關節置換術術后3 d后病人血紅蛋白下降值及輸血量/xˉ± s

2.4 術后炎癥因子升降變化趨勢經兩因素重復測量方差分析知：術后炎癥因子IL-6、IL-8及TNF-α的組間、時間及交互作用的整體均差異有統計學意義（P＜0.05）。各項指標治療后與治療前比較均有所增加。但，隨著治療時間的進展，均呈一定程度的下降（P＜0.05）。見表4。

3 討論

目前骨科醫師在關節置換中已經習慣不使用引流管，尤其是初次髖關節置換術后已常規不使用［10-11］。最近研究集中于放置引流管會明顯增加術后出血量，從而增加輸血量和治療賈用，增加輸血不良反應［12］。所以，找到簡單有效的措施來減少術后引流量，降低術后失血及加速康復的意義就異常明顯。研究證實，術后早期暫時夾閉引流管不但簡單易行，賈用低，可以減少切口引流量，本研究結果與以往研究［12-13］結果類似。我們的結果表明B組血紅蛋白值下降明顯高于A組和C組，而A組與C組血紅蛋白下降值及輸血量均差異無統計學意義（P＞0.05），說明與B組相比，THA術后不留置引流與留置后暫時夾閉均能明顯降低術后失血，而且兩者對控制術后出血效果相同。主要是因為術后早期暫時夾閉引流管使滲血積聚在關節腔內，增加了關節腔內壓力，當壓力高于周圍血管內壓力時對滲血部位起到了壓迫止血的效果，從而減少切口引流量。而且滲出的部分水分、血漿也能被組織再吸收，滲血中含有較多的凝血因子可促進創面止血，部分滲出液可滲入軟組織間隙和皮下，這因素均能在一定程度上降低切口引流量及術后出血。

Harris評分包括疼痛、功能（包括日常活動、步態、輔助工具、行走距離、畸形）及活動范圍三部分。據文獻術后24 h拔出引流術后2月隨訪Harris評分與術后48 h拔管差異無統計學意義，但明顯低于術后72 h拔管病人。術后72 h拔管術后2個月髖關節功能恢復較好，但存在傷口滲出問題，術后48 h拔管為最佳時間［14］。在本研究中，Harris評分A、B及C組術后3、6及12月時分別較術前均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；但是，在術前及術后3、6及12月時各組間均差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B及C組術后3、6、12個月的Harris評分相近，說明不留置引流不會影響全髖置換術后康復鍛煉及功能恢復。但是我們發現三組體溫變化趨勢均為術后先增高后下降。尤其是A組術后第5天達到體溫最高，這時候往往也是感染高峰期，臨床醫生很難準確鑒別和治療。

表4 行全髖關節置換術術后病人炎癥指標變化情況/（ng/L，xˉ±s）

與發熱有關的細胞因子主要包括：IL-1家族及IL-1受體拮抗蛋白（IL-1Ra）、TNF-α及IL-6等，細胞因子及其受體相互影響參與發熱反應，介導炎癥過程、參與免疫調節及影響組織代謝［15］。Conti B等［16］研究表明IL-6主要介導細胞因子作用于下丘腦視前區而發熱。感染及腫瘤等疾病導致長期發熱病人血清中TNF-α含量明顯高于普通人，而細菌性感染者血清TNF-α水平也顯著高于非細菌性感染者。手術應激也能導致細胞因子的產生和應答發生顯著變化，主要表現為致炎因子（IL-6和IL-8）和抑制細胞免疫的細胞因子受體拮抗，可溶性TNF-α受體快速升高，而由單核細胞和1型輔助T細胞分泌的促進細胞免疫的細胞因子（IL-2、IL-12、干擾素-γ、TNF-α、IL-1β）就明顯下降［5，17］。手術應激性升高一般在術后24 h內達高峰，而本研究中IL-6、IL-8及TNF-α與術前相比，三組均呈現先增加后降低的趨勢，但是術后第7天仍然維持在較高水平（P＜0.05），A組在術后第3天達到高峰，B組及C組在術后第2天達到高峰.與A組最高峰值相比，B組及C組最高峰值明顯較小，差異有統計學意義（P＜0.05），B組與C組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。以上這種變化趨勢與術后放置引流與否存在明顯的相關性，據此我們推測THA術后未引流導致血腫形成而血腫吸收導致炎癥反應增強并持續存在較長時間，表現為病人術后體溫增高。

綜上所述，THA術后放置引流管術后早期夾閉不增加術后失血量及輸血量，對髖關節近期功能恢復無影響，同時減少了術后血腫吸收時IL-6、IL-8及TNF-α等細胞因子參與的炎癥反應，從而減少了非感染性發熱的持續時間。IL-6、IL-8及TNF-α可作為THA術后早期非感染性發熱的診斷指標。所以，術后放置引流管早期夾閉有利于術后發熱的鑒別，能有效避免術后抗生素的濫用，建議THA術后留置引流管并早期夾閉。