內鏡下金屬鈦夾聯合組織膠注射治療胃底靜脈曲張22例

梅長紅，李會賢，王曦，孔德潤，3

食管胃靜脈曲張是由多種因素引起的門脈高壓和血流阻力增加而形成的門體側支循環，是肝硬化病人常見而嚴重的并發癥之一［1］。門脈高壓病人中有5%～33%發生胃底靜脈曲張，2年內出血的發生率為25%［2］。根據Sarin分型［3］，胃底曲張靜脈主要有兩類，即食管靜脈曲張沿胃底方向延續的曲張靜脈（GOV2型）和位于胃底的孤立胃曲張靜脈（IGV1型）。胃底靜脈曲張采用組織膠治療可取得較好療效，但容易形成較大的排膠潰瘍，并且對于合并自發性分流道的病人存在異位栓塞的風險。我們前期研究發現，金屬鈦夾聯合組織膠注射治療胃底靜脈曲張有一定的療效，可用于控制急性出血和預防出血，降低術后并發癥的發生［4］。為總結經驗，我們進一步探討金屬鈦夾聯合組織膠注射，治療胃底靜脈曲張的療效，及術后再出血及并發癥的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例回顧性選取2016年9月至2018年10月于安徽醫科大學第一附屬醫院行內鏡下金屬夾聯合組織膠注射治療的GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人作為研究對象。納入標準：（1）根據病因、病史、影像學或活檢證實的肝硬化；（2）內鏡證實的胃底靜脈曲張（GOV2型及IGV1型）；（3）影像檢查證實存在胃腎分流或脾腎分流；（4）在與病人及其近親屬充分溝通，并詳細告知相關風險及并發癥后，病人或其近親屬簽署手術同意書，行內鏡下金屬夾聯合組織膠注射治療；（5）年齡在18～80歲。排除標準：（1）脾靜脈血栓或狹窄引起的區域性門靜脈高壓；（2）合并肝癌超過Milan標準或者存在其它系統的惡性腫瘤；（3）年齡＜18歲或＞80歲；（4）嚴重的心臟、腦血管、肺、腎功能不全；（5）既往接受過肝移植、硬化劑、套扎、經頸內靜脈肝內門腔分流術或外科分流手術。最終有22例胃底靜脈曲張病人納入研究，其中GOV2型7例，IGV1型15例，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 主要治療器械及材料治療器械：電子胃鏡（GIF-XQ260型，日本Olympus公司），金屬鈦夾（南京微創醫學科技股份有限公司），注射針（23G注射針，美國COOK公司）。治療材料：組織膠（N-丁基&-氰基丙烯酸酯0.5毫升/支，德國貝朗公司），硬化劑（聚桂醇注射液10.0毫升/支，陜西天宇有限公司）。

1.3 手術治療方法術前完善相關檢查，根據血清學、血生化、影像學檢查、Child-Pugh評分等初步評價肝臟儲備功能。術前均完善門靜脈系統CT血管造影檢查（CT angiography，CTA），評估胃底靜脈曲張的分流狀態，判斷曲張靜脈沿血流方向的出入口位置。內鏡治療前通常禁食8 h，給予營養支持等對癥治療，貧血嚴重者（Hb＜60 g/L）需予輸血治療以糾正貧血情況。病人均為清醒狀態，術前10 min口服利多卡因膠漿進行咽部麻醉，術中取左側臥位，插鏡至胃腔后，胃底可見曲張靜脈，在胃鏡下觀察，入口血管較細、遠離賁門，而出口血管較粗、近賁門、破口多數在出口處，選擇型號合適的鈦夾，通常使用南京微創的胃鏡用和諧夾（ROCC-D-265-195），夾子長度10～12 cm，如果血管直徑大于1.5 cm，則選用波科大止血夾（M00522600），經活檢孔道插入推送器，先用金屬鈦夾夾閉來源支血管，阻斷血流，使血管明顯萎縮，然后再使用組織膠血管內注射治療。內鏡下采用改良的“三明治夾心”療法進行組織膠注射：經活檢孔道插入注射針，確保注射針穿刺血管來源支靜脈內，后依次快速向靶靜脈內推注4 mL聚桂醇、0.5～1.5 mL組織膠（血管直徑0.5 cm用組織膠0.5 mL，余以此類推）、2 mL0.9%氯化鈉溶液。注射結束后，回撤針尖，將外鞘管輕輕按壓注射點，持續約3～5 s后拔針，待血管固化，無出血，再退出胃鏡。根據具體情況，可重復上述步驟施行第2點、第3點等多點注射。術后禁食24 h，給予溫涼流質飲食1周，逐漸過度至溫涼半流質飲食，同時配合質子泵抑制劑（PPI）抑酸（靜脈滴注2 d左右）、生長抑素或奧曲肽降低門脈壓力（靜脈注射1～2 d）、并按照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》［5］指南，給予預防性抗感染（抗生素治療2～3 d）及營養支持等對癥治療。IGV1型胃底靜脈曲張病人行金屬鈦夾聯合組織膠注射治療前后胃鏡及CTA表現如圖1。

1.4 隨訪及療效評估經治醫生隨訪時間范圍為3～25個月，平均隨訪時間為14個月。根據隨訪情況及術中、術后治療效果，觀察并記錄術中組織膠注射劑量、胃底曲張靜脈注射點數、術后再出血情況、胃底曲張靜脈消退情況及術后并發癥發生情況。術后再出血包括近期再出血及遲發性再出血［6］：近期再出血系治療后72 h至2周內出現嘔血或黑便表現；遲發性再出血系治療后2周至3個月內出現嘔血或黑便表現，且均通過胃鏡檢查證明為胃底靜脈曲張出血引起。術后1個月均行胃鏡復查以觀察療效，并判定胃底曲張靜脈消退的情況。根據既往的相關研究，制定療效評估標準如下［7］：（1）顯效：內鏡下曲張靜脈團基本消退或變實且體積縮小50.0%以上；（2）有效：內鏡下曲張靜脈團體積較前縮小，在25.0%～50.0%之間；（3）無效：內鏡下曲張靜脈無明顯改變。術后并發癥主要包括：發熱、全身及局部感染、胸腹痛、穿孔、排膠出血、吞咽困難及重要器官的異位栓塞等。

1.5 統計學方法運用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料用例數和百分數表示，呈正態分布的計量資料以xˉ±s表示，呈偏態分布的計量資料以中位數表示。

2 結果

2.1 GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人的基本臨床特征22例肝硬化胃底靜脈曲張病人中，GOV2型7例，IGV1型15例，其中男14例，女8例，年齡在34～80歲，年齡（59.23±12.42）歲。肝硬化病因主要有：乙肝肝硬化（68.2%，15/22）、乙醇性肝硬化（9.1%，2/22）、自身免疫相關性肝硬化（9.1%，2/22）、血吸蟲病性肝硬化（4.5%，1/22）、不明原因肝硬化（9.1%，2/22）。按照Child-Pugh分級標準：A級（40.9%，9/22）、B級（54.6%，12/22）、C級（4.5%，1/22）。其中急性出血5例（22.7%，5/22）、預防首次出血1例（4.5%，1/22）、預防再出血16例（72.7%，16/22）。首發癥狀為嘔血者7例（31.2%）、黑便者5例（22.7%）、出現周圍循環衰竭者1例（4.5%），其他9例（40.9%）。

2.2 術中組織膠注射劑量、胃底曲張靜脈注射點數、術后再出血情況22例GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人，均行內鏡下金屬鈦夾聯合組織膠注射治療，鏡下所見胃底曲張靜脈直徑范圍1.0～5.0 cm。術中組織膠注射劑量（3.84±1.52）mL，范圍為1～7.5 mL；胃底曲張靜脈注射點數（2.82±0.98）個，范圍為1～5個。術后2周內（為術后第11天）有1例病人發生再出血，表現為嘔血，經復查胃鏡判斷為排膠潰瘍引起出血，并再次行內鏡下治療后癥狀好轉，近期再出血率為4.5%（1/22）；術后3個月內（為術后第67天）有1例病人發生再出血，表現為黑便，給予抑酸、止血等相關藥物治療后出血停止，遲發性再出血率為4.5%（1/22）；總體再出血率為9.1%（2/22）。

2.3 內鏡下胃底曲張靜脈消退及術后并發癥情況術后1個月，所有病人均遵從醫囑完成胃鏡復查，其中顯效者15例，占68.2%；有效者5例，占22.7%；無效者2例，占9.1%。2例病人復查胃鏡可見胃底有少部分殘留的血管顯露，內鏡下予以金屬鈦夾將血管殘端夾閉，術后3個月復查胃鏡可見曲張的胃底靜脈均基本全部消退。術后定期隨訪，無失訪病人，術后1周內，胸痛不適者2例，未予特殊處理可自行好轉；發熱者1例（體溫37.7℃），予以物理降溫后體溫恢復正常；上腹不適者1例，予以抑酸護胃治療后癥狀消失。術后2周內出現1例排膠出血，再次行內鏡下治療后出血停止；并發癥總發生率為22.7%（5/22）。所有病人均未出現異位栓塞（肺、腦、腎、脾、門脈等）、消化道穿孔、自發性腹膜炎、菌血癥等嚴重并發癥。

3 討論

Sarin分型［3］胃底靜脈曲張主要有沿胃小彎延續的曲張靜脈為GOV1型，而沿胃底方向延續的曲張靜脈為GOV2型；位于胃底的孤立胃曲張靜脈為IGV1型，而位于胃竇、體和十二指腸的孤立胃曲張靜脈則為IGV2型。胃底靜脈曲張是門體分流中最兇險的側枝循環之一，往往出血量大、起病急、預后差。既往文獻報道［8］，胃腎分流或脾腎分流多發生于胃底靜脈曲張病人，發生率為60%～85%，明顯高于食管靜脈曲張病人（17%～21%）。本研究意在探討GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人，內鏡下金屬夾聯合組織膠的療效及并發癥發生情況。

Soehendra等［9］最早在1986年第一次將組織膠應用于胃底靜脈曲張出血的內鏡下治療。組織膠使用時受注射劑量及部位的影響，量過少將達不到止血和閉塞血管的目的，容易導致再次大出血；注射部位要確保在血管內，否則不僅達不到止血作用，還會引起胃壁相關潰瘍、出血或穿孔的發生。異位栓塞是組織膠內鏡下治療時容易發生的最嚴重并發癥之一，可發生栓塞的部位有肺、脾、腎、大腦、冠狀動脈等，尤其在胃腎或脾腎自發性分流道的病人中更易發生［10］。單獨使用組織膠行內鏡下注射治療胃底靜脈曲張時，在自發性分流道的影響下，術中使用組織膠注射劑量有所增加，因而異位栓塞發生的概率也增大。有報道發現，直接使用組織膠治療胃底靜脈曲張發生致命性全身栓塞尸檢結果為存在左右分流道，因組織粘合劑可隨著體循環血液流動至全身各重要臟器而出現栓塞［11］。

早在1975年，Hayashi等［12］第一次將金屬鈦夾用于內鏡下止血治療，并獲得成功。Miyoshi等［13］又首次將金屬鈦夾用于內鏡下治療食管靜脈曲張出血并取得較好的治療效果。目前金屬鈦夾已成為多種內鏡下止血治療的重要方法之一，其基本機制［14］主要是利用夾子自身閉合產生的機械力，一起夾閉出血血管及其周圍相關組織，從而達到阻斷血供、發揮止血的作用。根據Yol等［15］提議，輔助鈦夾治療尤其適合于埋藏于粘膜深層的、比較粗大的胃底曲張靜脈，能減少術后出血的風險。Li等［16］研究表明，內鏡下金屬鈦夾聯合組織膠注射對于伴有分流道的胃底靜脈曲張，治療效果顯著。本研究中22例GOV2型及IGV1型病人，于術前行門脈CTA檢查，證實存在胃腎或脾腎分流。從本次觀察病例分析，金屬鈦夾聯合組織膠注射較單純使用組織膠有如下優點：（1）預先使用金屬鈦夾，循曲張靜脈的血流方向夾閉曲張血管的兩端，能有效阻斷部分血供，使其出口端血管明顯萎縮，便于發現來源支血管，有利于注射時進針更準確，從而減少胃底曲張靜脈注射點數，組織膠的用量也可隨之而減少；同時也有利于初步判斷曲張靜脈內徑的大小（夾子張開口徑比照血管直徑），合理控制術中組織膠的用量。（2）金屬鈦夾夾閉曲張靜脈的兩端后，可部分減少血流，能夠使胃底曲張靜脈的出入口較前變窄，從而減少組織膠的流失，降低異位栓塞的風險。（3）金屬鈦夾留置在創面的時間平均在5周以上，給鉗夾部位組織形成疤痕有了較充分的時間，因而組織膠注射治療后，即使發生排膠現象，也可能降低排膠出血的危險。

本研究術中，組織膠平均注射劑量約為3.84 mL，相對于該院既往單純使用組織膠治療，術中組織膠用量有所減少。王芳等［11］研究發現，異位栓塞的發生與術中使用組織膠的劑量呈正相關，因而，組織膠用量的減少對術后異位栓塞的預防有一定作用。術后隨訪期間有1例病人發生排膠潰瘍出血，再次行內鏡下治療后好轉。術后有14例（63.6%）病人行門脈CTA復查，無1例發生異位栓塞并發癥，其余未復查CTA病人，在住院期無栓塞，出院后經電話隨訪也未出現呼吸困難、氣喘、胸悶胸痛、頭暈頭痛及肢體活動障礙等疑似異位栓塞的表現。3個月后復查胃鏡，鏡下可見曲張的胃底靜脈均基本全部消退，鈦夾幾乎自行脫落。本次研究中樣本量較小，在今后的研究中，將重點增加病例數量，設立對照組，進一步探討其應用價值。

綜上所述，內鏡下金屬鈦夾聯合組織膠注射用于GOV2型及GOV1型胃底靜脈曲張的治療和預防，尤其是伴有胃腎或脾腎分流者，可能提高療效，減少術后再出血情況，降低異位栓塞并發癥風險，但需進一步研究。

（本文圖1見插圖12-2）

圖1 IGV1型胃底靜脈曲張病人行金屬鈦夾聯合組織膠注射治療前后胃鏡及門靜脈系統CT血管造影檢查（CTA）表現：A為胃底曲張靜脈團；B為治療前CTA顯示胃靜脈曲張和大型胃腎分流；C為先予鈦夾阻斷曲張靜脈血流；D為于鈦夾兩端曲張靜脈內多點注射適量組織膠；E為治療后CTA顯示阻塞的胃靜脈曲張和胃腎分流；F為胃底曲張靜脈團完全固化，無出血