胸片定位法在經外周靜脈置入中心靜脈導管中的應用

晁青，李格麗，劉瓊，張飛，李欣洋，蘇慧慧，薛江江，張隴平，姚晚俠

化療是治療腫瘤的主要方法之一，部分腫瘤治療效果良好。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管化療優點眾多，對病人刺激性小及并發癥少等，被廣泛用于腫瘤科等臨床科室［1-3］。PICC頭端的放置位置極其關鍵，會影響置管化療的治療效果［4-5］。目前，臨床上計算PICC置管長度僅是根據體表投影外測量的方法估算置管的長度，存在誤差。導管置入過深，其尖端異位進入右心房可致心律失常，置入過淺易發生導管尖端異位、堵管、靜脈炎等并發癥，直接影響臨床治療結局及康復效果［6-8］。本研究采用胸片定位法對腫瘤病人的PICC置管長度進行測量，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究通過西安交通大學第一附院倫理委員會批準后，選取2016年6月至2018年5月，在西安交通大學第一附屬醫院和西安交通大學第二附屬醫院腫瘤病房住院，并行PICC置管的腫瘤病人，共290例。采取非同期對照法，2017年6月到2018年5月份的病人是觀察組；2016年6月至2017年5月的病人則為對照組，兩組均145例。兩組病人均行貴要靜脈穿刺，置管部位均為上臂中段區域，采用美國巴德4F耐高壓型單腔中心靜脈導管。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

納入標準：①符合腫瘤診斷標準［9］的化療病人，并且同意行PICC置管；②神志清，不小于18歲，智力正常，無精神類疾病史，漢語流利；③2017年6月至2018年5月入組者，90 d內胸部影像學（X線/CT）資料完整；④了解并同意入組，并簽字。排除標準：①無法準確行體外測量者；②存在PICC置管治療禁忌證的病人；③無法直立位攝片者；④精神類疾患。

1.2 置管長度測量方法兩組腫瘤病人均采用超聲引導下的PICC塞丁格技術穿刺方法進行置管，置入PICC前，需預測PICC置入長度。結合體表測量公式［8］對對照組的置管長度進行計算：病人平躺后治療側手臂外展90°，量取穿刺部位到胸鎖關節（右側）的長度，及再向下反折到第三肋間的長度。觀察組用胸片定位法量取：先從醫院信息系統（HIS）調出需要置管的病人最近一次胸部影像學資料（90 d內），找出病人的氣管隆突及胸鎖關節（右側）等部位。排除位置改變及胸腔占位壓迫預置靜脈血管，用圓規在影像資料上測量胸鎖關節下緣（右側）與第六胸椎下緣間的垂直距離［8］（數據來源于影像資料的卡尺），再量取穿刺部位與胸鎖關節（右側）間的距離，兩者相加就是置管長度。

1.3 觀察指標①置管成功率：置管成功的衡量標準是“一次性置管到達指定位置”。結合影像學資料，檢查導管頭端位置在上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房的連接處，就是位置正確。②置管長度調整率：記錄置管后有無因置管位置不當而進行置管長度的調整，記錄次數，計算發生率。③置管并發癥發生率：根據內科學教科書［9］，由研究小組研究生檢查及記錄置管后（從置管后直到拔管前大約3～6個月）的心律失常、靜脈炎及堵管等因PICC置管而引起并發癥的發生頻率。④病人滿意度：采用西安交通大學第二附屬醫院臨床正在使用的“患者滿意度調查表”進行記錄。該問卷的Cronbach’α系數是0.81。包括3個等級，分別為很滿意、滿意及不滿意，在本研究中，問卷中除不滿意外均屬于滿意。1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0進行分析，計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料，如病人年齡，采用xˉ±s表示，結合成組t檢驗進行組間比較。P＜0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管成功率的比較研究結果表明：觀察組腫瘤病人置管成功率為99.31%（144/145）較對照組93.79%（136/145）高（χ2＝6.629，P＝0.010）。

2.2 兩組腫瘤病人置管長度調整率比較研究結果表明：觀察組腫瘤病人置管長度總調整率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組行經外周靜脈置入中心靜脈導管的腫瘤病人置管長度調整率比較/例（%）

2.3 兩組腫瘤病人置管并發癥發生率比較結果示：觀察組置管總并發癥發生率較對照組低，P＜0.05。見表3。

表1 兩組行經外周靜脈置入中心靜脈導管的腫瘤病人290例一般資料比較

表3 兩組行經外周靜脈置入中心靜脈導管的腫瘤病人置管并發癥比較/例（%）

2.4 腫瘤病人滿意率比較結果顯示：觀察組病人的總滿意率較對照組高，P＜0.05。見表4。

表4 兩組行經外周靜脈置入中心靜脈導管的腫瘤病人滿意率比較/例（%）

3 討論

3.1 胸片定位PICC置管法能提高病人置管成功率胸片定位法是通過測量近期病人的影像學資料直接測得的數據，精確度高，置管護士無須賈時來調整置管長度，本研究結合胸片定位法進行PICC置管，準確率高達99.31%，和伍焱等［2］的研究結論一致。原始的體表測量公式計算PICC置管法預估置管長度的精確度欠佳，操作耗時長，本研究克服了上述不足，胸片定位PICC置管法置管前就明確了置管的長度，置管時直接把導管送到上腔靜脈下1/3段和上腔靜脈及右心房連接處的最佳位置，為一次性準確的進行PICC置管提供了保障，同時也提高了置管的成功率。

3.2 胸片定位PICC置管法可以降低腫瘤病人置管相關并發癥的發生率置管放置位置異常會產生嚴重的并發癥，不利于治療，增加醫療開支，增加病人痛苦［10-11］。本研究胸片定位法PICC置管時，置管準確率達到99.31%，置管長度調整率為0.69%，這樣就減少了反復操作對血管的刺激，其堵管及靜脈炎的發生率也相對減少，總并發癥發生率為0.69%，明顯低于體表測量公式計算PICC置管法的總并發癥發生率4.83%（P＜0.05）。

3.3 胸片定位PICC置管法可以減少病人痛苦，提高滿意度胸片定位PICC置管法精準、失敗率低，頭端放置位置是關鍵，為確保導管頭端位置準確無誤，在置管完成后應該行X線檢查，最合適的位置是上腔靜脈下1/3段和上腔靜脈及右心房連接處［12-13］。導管頭端送達上腔靜脈最佳位置極為重要，是確保治療順利進行及療效的重要環節［14-15］。本研究胸片定位法減少了操作人員的工作量，減輕了病人的痛苦。其結果與伍焱等［2］和胡素琴等［10］的研究結論一致。胸片定位法置管的準確性高，節約了操作人員調整置管的時間，病人滿意度增加［16-17］，本研究胸片定位PICC置管法應用到腫瘤病人的化療中，病人的滿意度是97.24%，較原始的體表測量公式法的89.66%明顯增加。

總而言之，本研究胸片測量法進行頭端位置長度測量，得出PICC導管置入長度，胸片測量法較體表測量公式更加準確，能提升PICC置管成功率。