電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣伴有肺不張病人中的應(yīng)用

劉路，梅清，潘愛軍

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中的重要治療措施，臨床工作中，脫離呼吸機(jī)困難的病人往往伴有比較嚴(yán)重的肺部感染，對(duì)于這類病人的治療，如果僅僅采用藥物治療，常難以有效控制感染，尤其是痰液黏稠及咳痰無力的病人，痰液容易阻塞支氣管腔，進(jìn)而易導(dǎo)致肺不張，對(duì)機(jī)械通氣造成很大影響，從而影響病人脫離呼吸機(jī)。有研究結(jié)果［1-3］顯示，電子支氣管鏡可以有效清除氣管中的分泌物，并且能對(duì)病變肺段進(jìn)行肺泡灌洗，清除分泌物更徹底，有效緩解呼吸道阻塞癥狀，降低呼吸道阻力，改善呼吸功能，更有效地控制肺部感染，從而更加有益于病人順利脫離呼吸機(jī)。本研究主要探究電子支氣管鏡肺泡灌洗治療在ICU機(jī)械通氣伴有肺不張病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省立醫(yī)院ICU 2016年6月至2018年6月100例臨床資料完整的機(jī)械通氣伴有肺不張病人。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中對(duì)照組：50例，男38例，女12例，年齡（54.26±4.88）歲，顱腦損傷16例，腦卒中13例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）8例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5例，重癥肺炎8例。觀察組：50例，男39例，女11例，年齡（55.94±3.37）歲，顱腦損傷18例，腦卒中12例，COPD 7例，ARDS 4例，重癥肺炎9例。兩組病人性別、年齡、原發(fā)病等基本資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病人近親屬均簽署了知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 對(duì)照組：病人接受機(jī)械通氣治療，并給予抗感染、化痰以及解痙等常規(guī)治療，每4小時(shí)定時(shí)翻身、拍背等常規(guī)護(hù)理，定時(shí)吸痰［4］。

觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，1～5 d后觀察組病人要進(jìn)行電子支氣管鏡肺泡灌洗治療。檢查器械為PENTAX EB-1575K（日本賓得公司）型電子支氣管鏡，術(shù)前禁食水4 h，常規(guī)準(zhǔn)備，治療前用2%利多卡因?qū)Σ∪诉M(jìn)行氣道表面麻醉，檢查前采用2～3 mg/kg丙泊酚對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，術(shù)中持續(xù)給予丙泊酚0.5～1.0 mg·kg-1·h-1靜脈泵入。電子支氣管鏡下部涂抹無菌石蠟油，檢查開始前給予吸入純氧，待外周血氧飽和度＞90%后開始操作，自呼吸機(jī)管路“Y”型接頭處將電子支氣管鏡插入：逐級(jí)檢查病人各氣管、支氣管、肺段情況，著重檢查胸部X線或胸部CT提示肺不張肺段。在直視下吸取氣道內(nèi)分泌物，對(duì)難以吸除的膿性分泌物和黏液，采用10～20 mL的37?C的0.9%氯化鈉溶液對(duì)病變肺段支氣管腔進(jìn)行反復(fù)灌洗+吸引，直到清理干凈，生理鹽水和痰液一并吸除，灌洗液總量控制在100～250 mL，采用無菌集痰器收集肺泡灌洗液標(biāo)本做革蘭染色細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)、GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）等檢驗(yàn)。由技術(shù)嫻熟的專業(yè)醫(yī)師操作，過程要輕柔，盡量減少對(duì)氣道壁的損傷，不將機(jī)械通氣中斷。同時(shí)密切注意病人呼吸頻率、血氧飽和度、心率、心律及血壓等生命體征。肺泡灌洗術(shù)視分泌物和阻塞情況，1次/2～5天。

兩組病人1周后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑥?fù)查床邊胸片或胸部CT。

1.3 觀察指標(biāo)治療1周后，①對(duì)比分析觀察組與對(duì)照組病人的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況；②對(duì)比觀察組與對(duì)照組病人肺復(fù)張有效率；③比較兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、使用抗生素時(shí)間及住ICU時(shí)間；④觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 肺復(fù)張有效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①顯效：臨床癥狀消失，胸部CT或胸片提示肺部炎癥吸收，肺組織復(fù)張；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀緩解，肺部炎癥明顯吸收，肺組織部分復(fù)張；③無效：臨床癥狀及肺部炎癥無明顯改變或肺部炎癥略吸收但肺組織未復(fù)張。總有效率＝（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錄入數(shù)據(jù)，之后采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立和分析數(shù)據(jù)庫。計(jì)量數(shù)據(jù)采用xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組病人1周后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)情況對(duì)比如表1所示，1周前觀察組與對(duì)照組病人PaO2、SaO2、PaCO2等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1周后，觀察組與對(duì)照組病人SaO2及PaO2指標(biāo)均改善，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組較對(duì)照組改善更理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而PaCO2指標(biāo)在兩組病人治療前后均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩治療組之間亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組機(jī)械通氣伴有肺不張病人治療1周前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比/xˉ±s

2.2 觀察組與對(duì)照組病人治療1周后肺復(fù)張有效率對(duì)比 如表2所示，治療1周后，觀察組病人肺復(fù)張總有效率為88%，對(duì)照組為64%，觀察組病人肺復(fù)張有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組病人（P＜0.01）。

表2 兩組機(jī)械通氣伴有肺不張病人肺復(fù)張情況比較/例（%）

2.3 觀察組與對(duì)照組病人使用抗生素時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間對(duì)比如表3所示，觀察組使用抗生素時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均較對(duì)照組減少（P＜0.01）。

表3 兩組機(jī)械通氣伴有肺不張病人治療結(jié)果對(duì)比/（d，xˉ±s）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組病人在進(jìn)行電子支氣管鏡治療的過程中，有36例病人出現(xiàn)一過性心率增快及低氧血癥等，經(jīng)休息及適度鎮(zhèn)靜等處理后均好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重低氧血癥等惡性并發(fā)癥。

3 討論

ICU危重病人在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，由于建立了人工氣道，導(dǎo)致自然防御功能喪失，容易出現(xiàn)肺部感染或原有肺部感染的加重。多數(shù)病人自主咳痰能力較弱，呼吸道分泌物量較多，而且部分病人痰液較黏稠，不易清除，治療這類病人，如果采用常規(guī)吸痰方式反復(fù)吸引，不僅損傷病人氣道黏膜，而且無法徹底清除氣道深部痰液，痰液在肺泡中集聚，嚴(yán)重影響肺部的氣體交換功能，難以徹底改善病人的低氧血癥，導(dǎo)致肺部感染及肺不張等癥狀的加重，少數(shù)情況下甚至?xí)?dǎo)致病人窒息。電子支氣管鏡具有鏡體軟、可彎曲、直徑小、操作便捷、成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，不僅在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，而且已經(jīng)成為ICU在危重病人救治中必不可少的檢查治療手段。通過電子支氣管鏡可以對(duì)病人病變氣管、支氣管腔內(nèi)部情況進(jìn)行直接觀察，并且視野清晰，可以對(duì)其深部病變進(jìn)行探查。在直視條件下，能夠有效清除呼吸道中的分泌物，并且可以對(duì)病變肺段進(jìn)行肺泡灌洗治療，清除分泌物更徹底，有效緩解病人的呼吸道阻塞癥狀，降低呼吸道阻力，改善呼吸功能，從而有效改善病人缺氧癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組與對(duì)照組病人SaO2及PaO2均顯著改善，但觀察組較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)［6-8］報(bào)道結(jié)果一致。但觀察組與對(duì)照組病人，治療前后及兩組之間，PaCO2改變均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道結(jié)果不一致。考慮到大部分病人應(yīng)用機(jī)械通氣后，很少存在二氧化碳潴留情況，除非本身存在氣道嚴(yán)重阻塞情況，或許可部分解釋本研究結(jié)果中PaCO2改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不能排除樣本量少及病種因素影響，今后可加大樣本量繼續(xù)研究。

電子支氣管鏡肺泡灌洗治療可以稀釋病變局部積聚的痰液，幫助病人更容易咳出，改善肺不張癥狀，提高肺復(fù)張效果。本研究結(jié)果提示，經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗治療1周后，觀察組病人肺復(fù)張有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與文獻(xiàn)［9-10］報(bào)道結(jié)果一致。

通過電子支氣管鏡檢查留取病原學(xué)標(biāo)本，病原體陽性率更高，可以更好地指導(dǎo)臨床抗生素使用［11］，從而更加有效地控制肺部感染，減少使用抗生素時(shí)間，幫助病人早日脫離呼吸機(jī)，縮短因肺部感染住院時(shí)間。本研究結(jié)果中，觀察組病人較對(duì)照組相比，使用抗生素時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU天數(shù)，均顯著縮短，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道結(jié)果一致。

ICU重癥病人常伴有嚴(yán)重感染，炎癥、水腫、分泌物較多，往往該類病人氧合較差，恐難以承受長(zhǎng)時(shí)間操作，因此應(yīng)由技術(shù)嫻熟的專業(yè)醫(yī)師操作電子支氣管鏡。而檢查前通過胸部CT或胸片對(duì)病灶進(jìn)行精確定位，可以幫助更加精準(zhǔn)的實(shí)施吸痰和灌洗，減少診療時(shí)間。本研究中，觀察組病人有36例出現(xiàn)一過性外周血氧飽和度降低及心率增快，經(jīng)給予及時(shí)停止操作、吸入純氧、鎮(zhèn)靜等處理后情況均改善，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重缺氧等惡性并發(fā)癥。

綜上所述，電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在ICU機(jī)械通氣合并肺不張病人中的應(yīng)用效果顯著，具有相對(duì)安全、創(chuàng)傷小、可重復(fù)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)獾婪置谖镞M(jìn)行有效徹底清除，改善病人臨床癥狀，提高臨床治療有效率，促使病人更好更快康復(fù)，在臨床上具有良好的推廣價(jià)值。