母嬰同室袋鼠式護理在極低出生體重兒中的應用效果觀察

康淑琴

福建省泉州市兒童醫院新生兒重癥監護室 362000

隨著新生兒醫學高速發展，早產兒救治成功率越來越高，特別是極低出生體重兒存活率越來越高，家庭參與護理對提高極低出生體重兒出院后生存質量及神經預后也越來越受關注。袋鼠式護理(Kangaroo mother care，KMC)是新生兒家庭參與護理的重要組成部分，又稱作皮膚接觸護理，是指將新生兒直立式地貼在母(父)親的胸口，使其獲得所需的溫度及安全感，這種方式類似袋鼠等有袋動物照顧嬰幼兒的方式，故得此名[1]。國內研究多為待早產兒病情穩定后在NICU內進行家屬參與袋鼠式護理[2]，本研究將家庭參與護理時間提前，并在母嬰同室內進行袋鼠式護理，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇我院NICU 2017年3月—2018年2月收治的極低出生體重兒126例為觀察對象，經重癥監護病房治療病情穩定達下列標準后，隨機分為觀察組與對照組，每組63例。入選標準：(1)出生體重為1 000～1 499g，體重增長至1 700g以上；(2)血氧飽和度、心率穩定，不需要持續鼻導管吸氧及更高級呼吸支持；(3)腸內喂養耐受，可經口喂養，奶量達100ml/(kg·d)；(4)排除合并嚴重感染及并發癥、先天畸形、遺傳代謝疾病等；(5)母親身體健康、無傳染性疾病，且有意愿接受母嬰同室袋鼠式護理者。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料情況

1.2 方法 兩組極低出生體重兒均繼續進行常規醫學治療，并為相同診療組負責。對照組早產兒繼續于NICU監護病房給予置溫箱保溫，監護護理，監測心率、經皮血氧飽和度等指標，對母親進行健康宣教、母乳喂養指導等。觀察組極低出生體重兒實施母嬰同室袋鼠式護理干預，具體實施方法：(1)由專門負責醫務人員對極低出生體重兒家屬(須為母親或父親)進行母嬰同室袋鼠式護理做宣教指導，主要包括實施的益處、具體的護理措施、母嬰同室相關規定及感染防控措施等；確定入組后，由家屬簽署知情同意書。(2)達到入選標準后，實驗組患兒由NICU監護病房遷入NICU病區母嬰同室繼續治療。NICU病區母嬰同室設置為家庭式病房，包括陪護病房、客廳、廚房，陪護病房內配備有暖箱、吸氧裝置、空氧混合儀、吸引器、監護儀、輸液器、搶救車等完善的醫療設備。家庭病房內室溫控制在26℃左右，相對濕度55%～65%，減少不必要環境聲音，聲音盡量控制在60分貝以下，并定時播放背景輕音樂，光線控制較暗，根據晝夜調整光線亮度；供陪護者休息的有搖起功能和舒適扶手的床鋪、躺椅等。家庭病房每天允許2～3名陪護者，每天允許探視1次，人數不超過2人，并做好清潔消毒，佩戴口罩、帽子等，病房內每天定期消毒2次。(3)母嬰同室袋鼠式護理分為3次/d，由專業護士分別在上午9—12時、下午14—17時、晚上19—22時內協助母親或者父親進行1次，2～3h/次，開始階段可適當縮短時長。結束袋鼠式護理后患兒仍于暖箱內進行治療，生活護理方面包括喂養、更換尿布均可由家屬與護士共同參與，其中喂養時逐漸鍛煉母親親喂方式。(4)袋鼠護理方法：父母親身體狀況良好，洗浴如廁后進行避免中斷干擾，不能使用香水及特殊乳液等護膚品，不佩戴首飾手表等用品防止發生意外傷害事件。母(父)親穿著特制袋鼠式護理服，仰臥在靠椅上，由護士協助家屬將嬰兒擺好體位，患兒盡可能赤裸全身頭朝上垂直或60°俯臥于家長裸露的胸口，家長用手臂支撐嬰兒背部以及臀部，使身體稍屈曲，其余暴露覆蓋潔凈毯子。袋鼠式護理期間護士隨時予幫助指導，密切觀察生命體征，如果出現異常則立即停止并通知醫師診治。

1.3 觀察指標 極低出生體重兒出院前，護理人員記錄兩組患兒從入組至出院前住院天數、體重增長速度、純母乳喂養率、院感發生率等指標。出院標準：(1)一般狀況良好，生命體征平穩；(2)體重達2 000g，經口喂養達全腸內營養水平；(3)不需要吸氧等呼吸支持。出院時由家屬常規填寫醫院優質護理滿意度調查問卷，問卷總分100分，≥90分為對護理工作滿意。出院后兩組極低出生體重兒均每個月由專科醫師護士隨訪1次至出院后6個月。

1.4 評價指標 平均每日睡眠時間：家屬記錄每天患兒睡眠時間，至隨訪結束以平均值表示；出院每周體重增長值：出院當天測量并記錄患兒清晨喂奶前、洗澡后裸體重，并指導家屬在出院每周以同樣方式測量體重，差值為每周體重增長值；純母奶喂養率：統計兩組極低出生體重兒出院隨訪6個月時，仍為純母奶喂養的例數；隨訪率：追蹤兩組患兒出院6個月內遵醫囑進行規律隨訪的例數。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理。計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗或連續校正的χ2檢驗法，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒出院前情況比較 在達到出院標準前對照組4例自動出院，不納入統計分析。出院時兩組早產兒入組后住院天數、體重增長速度、純母乳喂養率以及家屬對護理滿意度比較，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；在院感發生率上差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒出院前情況比較

2.2 兩組患兒出院隨訪6個月情況比較 出院隨訪至出院6個月，對照組獲得隨訪51例，失訪8例；觀察組獲得隨訪61例，失訪2例；兩組隨訪率差異有統計學意義(χ2=4.366，P=0.037<0.05)。兩組早產兒平均每日睡眠時間、周體重增長值以及家屬對護理滿意度比較，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而隨訪6個月時純母乳喂養率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒出院隨訪6個月情況比較

3 討論

袋鼠式護理最早提出于1978年的哥倫比亞，當地兒科醫生為解決暖箱數量不足讓一部分低出生體重早產兒由媽媽每天抱著新生兒，盡可能多與早產兒進行皮膚接觸以保證嬰兒有足夠體溫；后來發現這種方法使得嬰兒的存活率提高，而且生長發育各項指標也都良好，因此袋鼠式護理得到了發展[3]。我國早產發生率排名全球第二[4]，極低出生體重兒發生率越來越高，袋鼠式護理在國內NICU內作為早產兒特別是極低出生體重兒的護理組成部分，越來越得到重視，也取得不錯的效果。然而，與國外發達國家進行KMC相比，國內仍存在明顯差距，特別是在KMC開始進行時間的選擇以及KMC實施時間長度控制上。同時WHO早在2003年就提出來KMC的實施指南，建議嬰兒在生命體征平穩后盡早實施袋鼠式護理。本研究極低出生體重兒生命體征平穩、體重達到1 700g后即開始母嬰同室內袋鼠式護理，開始時間早，KMC持續時間長，取得了良好的效果。有研究表明，袋鼠式護理促進早產兒體重增加原理包括以下兩點：一是通過與母親早期的皮膚接觸，刺激大腦皮層促使神經遞質分泌，調節生長激素、甲狀腺素及胰島素水平，促進糖原、蛋白質及脂肪的合成；二是KMC實施過程中，早產兒自主活動減少，氧氣及熱量的消耗減少，深睡眠時間頻率增加，有利于早產兒體重的增長[5]。本文中，觀察組早產兒實行母嬰同室內袋鼠式護理后，體重增長速度高于對照組，隨訪至6個月時周體重增長值、每日睡眠時間高于對照組，與研究一致。目前國內新生兒重癥監護病區仍以封閉式護理為主，主要是因為護理人員不足以及院內感染防控需要；但是新生兒監護室內持續高強度噪音與光線的暴露，容易造成早產兒血氧飽和度下降、心動過緩以及呼吸暫停的生理不穩定。本觀察早期母嬰同室內KMC與國內其他研究相比，更早讓極低出生體重兒處于光線、聲音都嚴格控制的更為舒適的環境；同時也為母嬰互動提供了足夠的時間，讓極低出生體重兒盡早吸吮乳頭成為了現實，盡早讓親子間形成依戀關系，而盡早地吸吮乳頭可加快產婦的泌乳，也可以提高母親母乳喂養的信心。本文觀察組早產兒出院前純母乳喂養率高于對照組，提示母嬰同室KMC可以有效提高純母乳喂養率，而隨訪至6個月時，純母乳喂養率兩組差異無統計學意義，可能提示盡早提供母嬰同室護理條件，可以提高極低出生體重兒純母乳喂養率使其獲益，當然有待進一步研究明確。

有學者研究表明，積極給予早產兒實施袋鼠式護理，可以有效減輕產婦的焦慮、抑郁情緒，并提升其幸福感[6-7]。本文中，兩組患兒在院內感染發生率上差異無統計學意義，觀察組患兒住院天數少于對照組，差異有統計學意義，表明母嬰同室內袋鼠式護理在并不增加院內感染發生率基礎上，降低了極低出生體重兒住院天數，并使其家庭參與式護理時間提前，實施過程安全有效，雖然在產婦精神情緒改善方面未做系統評估，但是有效提高了家屬對護理工作滿意度。而隨訪至6個月時，兩組患兒家屬對護理滿意度并沒有明顯提升，提示對極低出生體重兒出院后持續護理指導可能有待加強。

綜上所述，母嬰同室袋鼠式護理安全可行，可以促進極低出生體重兒體重增長，增加純母乳喂養率，同時提高家屬對護理工作滿意度，值得臨床推廣運用。