中醫學開展PBL整合教學的思考

莊子荀 段新芬 伍志勇 孫海濤 黃 泳

南方醫科大學中醫藥學院，廣東省廣州市 510515

廣東省第二批中醫臨床優秀人才研修項目 粵中醫辦(2017-267)；廣東省質量工程項目(C1033550，C1034458)；南方醫科大學高水平大學—創新人才培養項目(2017JG03)。通訊作者：黃泳

PBL(Problem-based learning)是以問題為導向、注重提升學生自我解決問題能力的教學方法。相比于傳統以理論教授、學生被動掌握知識、被動思考的教學模式，PBL在中醫學的教學中發揮不可替代的優勢作用[1]。與其他專業相比，中醫學更需要提升中國傳統醫學所強調的思辨能力及中西醫知識的貫通，中醫學的學生群體除了掌握扎實的理論知識、夯實基本功以外，更需要提升臨床思維和綜合實踐能力。PBL整合教學模式的設想，正是建立在學生已掌握理論基礎的前提下，整合教學資源，以具體問題為導向，引導學生自主發現問題、解決問題，促進臨床思維模式的建立和專業素養的提升，為臨床實踐打下堅實基礎，實現將課堂教學與臨床實際高效銜接，培養社會所需高素質中醫學人才[2]。

中醫學PBL整合教學，應該涵蓋基礎課程和臨床課程，綜合前3個學年的知識和技能，涉及中醫學和西醫學的各項教學內容。筆者就中醫學PBL整合教學設計與實踐，思考如下。

1 中醫學PBL整合課程教學組織

基于重視臨床思維能力和操作技能的教學要求，整合教學資源，實現從基礎到臨床、從中醫到西醫知識運用的熟練掌握，以便學生最大程度鞏固所學、檢驗效果、查缺補漏的同時，構建起基本的臨床思維模式。

1.1 授課內容 課程的設定區別于單門學科知識的教授，要求涵蓋從基礎到臨床，截止到開課為止學生已學知識的大整合。以1個案例的討論來組織教學，每個案例計為1個單元，每個單元分為4次開展：

1.1.1 病案導入：還原臨床，以故事講述的方式將病案引入給學生，增強真實感和趣味性，由學生在情景中尋找關鍵信息，提升對病案中關鍵信息的捕捉能力。病例的整理、歸納來自學生的提煉，要求形成對病人的第一手病史資料的采集和初步診斷思路。

1.1.2 完善診斷：進一步給出病例的臨床信息，包括相關癥狀和體征、初步的檢查結果等。學生就病案整理過程中產生的疑問和已有的判斷進行討論交流，解釋癥狀產生的機制，復習疾病發生發展的相關知識，初步做出診斷、鑒別診斷等。嘗試回答目前提出的問題，根據問題討論確定進一步的診斷和進一步的中西醫檢查，在此過程中可能還有新問題的產生，也一一嘗試解決和回答。

1.1.3 初步治療：在完成初步診斷的基礎上，再進行后續治療。給出患者治療經過、病情變化、治療反饋等信息。以學生為主體，由學生組織討論是否補充相關中西醫檢查、審核擬定治療方案、從治療反饋中印證診斷思路、從臨床變化中思考可能的變數，同時，分析治療的步驟及安排、復習相關藥理知識、復習疾病臨床路徑、系統回顧中藥方劑、經絡腧穴、針灸推拿等相關知識和技能。

1.1.4 治療管理：給出治療過程和治療結果，設置治療過程中患者的管理問題，引出相關的康復、預防、保健、養生等需求，關注醫患交流、有效溝通、醫學倫理等方面的可能問題，學習心得的分享、臨床技能的復習、名醫經驗學習與交流等。學生針對療效的評價、病情的轉歸變化等方面的反饋進行分析，就出現的問題進行討論，在上述環節得到鍛煉和提高。

在此過程中學生充分調用已學的中醫基礎、中醫診斷、中藥方劑、中醫經典、針灸推拿、解剖、生理、生化、病理、病理生理、藥理、西醫診斷、中西醫內外婦兒以及康復、保健、預防等相關知識，進行綜合分析和運用，實現中醫與西醫結合、知識與操作結合、診斷與治療結合、診治與預防結合，以期達到理論學習與臨床實踐的交融。這樣的PBL整合教學，可以起到縱向梳理所學知識、及時更新知識體系的作用，最終實現中西醫基礎與臨床知識技能的融會貫通。

1.2 教學資料 開展中醫學PBL整合教學，所需教學資料包括課程教材和輔助類資料(包括學生手冊和教師手冊)兩部分。

1.2.1 課程教材：授課充分考慮發揮學生主觀能動性探索臨床問題的要求，課程以病案討論的方式開展，所用教材由至少10個經典PBL病案匯編組成，拉開難易程度，配合循序漸進的教學安排。各PBL病案由教學小組成員編寫并最終討論確定，力求做到經典、權威、符合規定和要求、有一定的時代感。內容涵蓋學生已學課程的全部內容，為PBL課堂的核心部分。案例庫每年需要根據實際教學情況、教學要求修訂、更新，做到突出重點、與教學目的和培養方案的要求相扣、與執業醫師、研究生入學考試等相關考試的要求相和，盡可能還原臨床過程，符合臨床相對規范的執行標準[3]。

1.2.2 教師手冊：用于教師開課前的學習、培訓。PBL整合教學區別于傳統教學模式，學生的自主學習性強，課程推進過程中可能遇到的問題也會相應增多，故教師團隊在開課前參與授課培訓的環節必不可少。同時，給予授課教師配備教師手冊，方便學習和隨時記錄。其中內容主要包括PBL教學的推進方式、開課應注意的各項問題、課程配套的新形式考核標準、教學效果評價體系等[4]。

1.2.3 學生手冊：用以增強學生對課程了解，明確上課內容以及課程的開展方式，并且起到一定的課程宣傳和動員效果，并使學生明確考核體系和標準。除此之外每節課討論的問題、總結等可在手冊上做自我的記錄、分析。

1.3 教學環境

1.3.1 小組學習：PBL整合教學需要充分調動每個學生自主解決問題、討論學習的積極性，故教學場所以小教室的模式開展，每個教室/組10～12個學生，配備1名教師，10名教師共同組成一個教學組，使教學開展中的每個學生有充分的表達、表現機會。

在以小組討論學習的模式下，學生可以自由發揮，充分交流，一方面使得醫學生所必需的溝通交流能力在討論學習中得到鍛煉，避免出現“書呆子”情況，提前接觸和思考臨床可能面臨的專業問題、倫理問題、醫患問題等，增強未來醫患溝通技能及與同行的溝通、團隊協作能力[5]。其次，在討論中更易反映思維漏洞、發現問題，在此過程中，學生互相的指正和討論對于縝密的臨床思維的建立有極大的益處。再者，學生嘗試解決問題的過程，包括查找文獻資料、歸納總結、思考討論、自學后的分享與匯報以及不懈的探索精神，亦有利于科研素養的提升和終身學習能力的培養。故PBL以小班開展討論學習的教學模式，有利于貫徹“以學生為本”和“自主學習”的教育理念，對于醫學生綜合能力的提升有巨大的優勢，真正實現“扎實基礎、注重能力、突出創新、服務臨床”的培養要求[3]。

1.3.2 硬件支持：以我校為例，中醫相關專業(包括中醫學、中西醫結合臨床醫學、針灸推拿學)共計300人，按10人/組計算，需分成30組，若10名教師同時授課則需分配10個PBL小班教室供100人同時上課，300人分3輪完成。設備方面，要求小班教室開放網絡，建有共享大屏幕，所有參加學習的教師和學生都能參與系統操作，實時調用網絡資源，實時檢索作業和報告，進行相關說明和展示，完成討論和記錄，提交問卷和互評等。

除此之外，還應建立課程相關的網絡系統及教學平臺控制中心。網絡系統包括建立課程相關的學習網站，用以教師上傳學習資料、學生完成作業以及網上自主學習，遇到問題時的及時反饋，方便學生對課程相關資源的獲取、應用，以及課下在網絡平臺與老師、同學的交流、互動；教學平臺控制中心負責對每個PBL教室進行控制，包括實時監控、后臺支持及建立網絡課程系統。實時監控包括課程錄播、干預課堂、課堂評分、觀察學生活躍度及考試時遠程監控學生的表現，給予客觀記錄。用以掌握每個教室的實際授課情況、試教情況，從而反映教學問題，課后及時與教學組進行討論交流，關注課程參與度低的學生，及時予以交流、鼓勵學習[4]。

每個學生需自備電腦、聯網，用以課上下載資料、舉手發言、完成課堂筆記，課后完成作業、提交作業、開展交互等。

1.4 考評機制 改革傳統的考核評價體系，建立完善的考評機制，注重形成性評價。除了針對學生的考核，還同時開展針對教師的考核。考核占比詳見表1。

表1 中醫學PBL整合教學考評細則

2 中醫學PBL整合教學師資隊伍

授課教師團隊由各學科教師組成，涵蓋中醫、中藥、針灸推拿、中西醫基礎與臨床、預防、康復、倫理等各門相關學科，實現從基礎到臨床、中醫到西醫的全覆蓋。豐富教師團隊的成員組成，有助于實現教學內容、思維的多樣化，促進基礎和臨床的結合、跨學科知識的融合，更有利于引導學生建立批判性思維，培養學生解決臨床問題的能力，從而實現將師資、學科和科研優勢轉化為人才培養優勢。

2.1 師資隊伍的組成 組織學生小組討論學習是基本教學工作之一，中醫藥教學的全體教師，均納入PBL整合教學團隊，并使之成為職稱晉升的必備條件；教授、副教授、講師的工作量區別設定，比如要求分別授課至少1次、2次、3次；盡可能吸納一定數量的臨床醫師，豐富教師團隊的組成。

2.2 教師角色的轉換 教師角色從傳統意義上的傳授知識重新定位為引導學生自主學習。課程的開展以學生為中心，充分調動學生的積極性。教師須充分發揮專業互補優勢的同時，突破傳統教學模式，減少講課時間，引導課程從發掘問題、解決問題到臨床實證，利用小班教學、小組討論的優勢，培養學生團隊合作的學習能力，為終身學習鋪路，使醫學教育更人性化、社會化、國際化。

2.3 教師培訓 授課教師由PBL教學中心進行統一培訓，要求理解PBL精神、理念和方式，熟悉PBL帶教的每個環節，引導學生學習，耐心陪同學生討論，細心觀察和評估每個學生的表現，經考核合格后方可承擔小組討論式學習的教學任務；團隊組建完成后，進行集體備課，同步教學，學期末根據實際教學情況和學生反饋的問題統一交流[4]。

3 中醫學PBL整合教學學生對象

考慮到中醫學相關專業學生在大三下學期就已經完成從中醫基礎理論到中醫內科等核心綜合科目的學習計劃，并已具備臨床見習經歷，亟須接觸臨床相關問題來鞏固、加深對所學知識的理解，故于此階段開始以PBL教學模式開展圍繞病案的討論學習，符合中醫學相關專業學科的特殊性和實際的學習要求，一方面鞏固學生所學知識，另一方面鍛煉思維能力，避免思維固化，及時更新知識和思維架構，填補本科階段在臨床能力方面的培養缺失。

3.1 學習階段分期 以我校為例，開課學生群體為大三下學期和大四上學期中醫學相關專業(包括中醫學、中西醫結合臨床醫學、針灸推拿學)，完成課程須涵蓋兩個學期。第一個學期以基礎類疾病病案為核心，主要為簡單病案，例如感冒、胃炎、頸椎病，旨在熟悉分析病案的思路及單個病案的基礎知識；第二學期升級為復雜類疾病，如中風病，除疾病本身的臨床表現具有多變、復雜的特點以外，還涉及其他方面的并發癥，其預后及轉歸也具有不確定性。此類復雜病案使疾病分析更具多樣化、全面化，達到更接近臨床的狀態[6]。此類教學安排，即根據學習難度進行分期，有利于保障PBL整合教學開展成功的同時，更有助于學生對新教學模式的適應及學習難度的過渡，最終達到對臨床知識更好地理解和熟練運用[5]。

3.2 學生角色擔任 開課前以分層隨機分組的方式將學生原有專業及班級打亂，保證每個小組中學生均來自中醫學、針灸推拿學、中西醫臨床等不同專業，必要時根據男女生比例、學習成績分布等進行調整。每完成1個案例的學習需要重新分組，用以鍛煉學生適應不同同學和教師風格，培養其適應環境的能力。

每個學習小組的每次學習，都有學生角色擔任。包括主持人、記錄人、發言人等，教師須鼓勵每位同學輪流擔任。課前及課后，學生分別根據教學計劃提出的學習目標及課后遺留問題及作業查閱資料，并對資料進行凝練，記錄員將資料匯總并反饋給同組成員，上傳至學習網站。課上則鼓勵每位同學參與交流，旨在培養其學習的主導性、思維及表達能力、總結歸納能力。

4 中醫學PBL整合教學管理及運作

專門設立中醫學PBL整合教學管理中心，主要負責PBL整合教學的管理、運作。

4.1 管理教學過程 (1)課前準備：學生方面，安排相關的動員、培訓，包括培訓基本的計算機網絡課程平臺使用方式，課上小組討論模式的開展形式，資料收集途徑及文獻檢索、使用要點，PBL優秀課堂的視頻錄像展示，優秀學長PBL模式下學習的經驗分享等；教師方面，包括選拔性培訓和開課前針對性培訓兩部分，學習PBL教學模式開展方式、對PBL教學模式成功典型案例的分析、優秀PBL教師教學經驗分享會、試教及終期考核，完成學習并通過考核即進入到開課前培訓，以及開課前對每個具體教學病案的分析、學習，開展教學針對性培訓、編寫教材、教案等方面。(2)中期評估：每學期PBL整合教學開展過半時，進行問題收集和反饋，以問卷、座談形式與學生及教師進行交流，了解學生對教學的滿意度，教師對課程的開展情況、遇到的問題，綜合期中測評的反饋結果和每位同學的課程參與度分析教學質量，有針對性的與需要幫助的學生進行交流，及時給予鼓勵[4]。(3)后期總結：開課結束后組織課程考評，包括學生和教師兩方面，及教學案例的再審核、討論、修改，為后續課程提供參考和借鑒。

4.2 給予政策保障 PBL教學管理中心負責溝通學院、教務處、財務處、教室管理中心、網絡中心等學校不同機構，盡可能申請、給予利于教學開展的政策支持和教師授課的權益保障，力爭做到各項保障到位，推動PBL教學硬件資源和教師人力保障的共同建設。對教學所需資源按相關規定進行核算及申報，對優秀授課教師給予獎勵，將教師參與PBL教學工作的環節提升為職稱晉升的標準之一。

4.3 核算經費及調配師資場地 教學開展所需費用統一由教學管理中心進行核定和下撥，其中包括硬件設施和人力成本兩方面：前者包含教學場地、教室硬件配備及學習網站的建設；后者包含培訓教師所需經費、教學資料印刷費、課酬勞務等方面。教學管理中心須在每輪PBL整合教學開展前做好經費核算，提前落實各項費用。課程結束后，再根據實際情況進行調整和完善。同時，每次開課，需要數量較多的教師、數量較多的PBL教室。教師們來自不同系部、不同學科，需要統一調配、合理安排；使用的教室也必須保證網絡通暢、設備狀態良好；授課場所與監控中心也需交互順暢、信息共享。

綜上，基于當下PBL新型教學模式的改革與探索，結合高校中醫學學生臨床綜合能力培養的現實需求，筆者提出以上中醫學PBL整合教學模式的設想。力求做到以學生為本、立足臨床，以病案形式推進學生醫學思維的建立和各項綜合能力的提高，相信對創新中醫藥人才培養模式、提升學生綜合實力、建設高水平的教師隊伍有一定的促進和推動，期待中醫學PBL整合教學模式未來的實踐和實現。