雷珠單抗與光凝療法對糖尿病黃斑水腫的療效

梁 春

山西省汾陽醫院眼科，山西省汾陽市 032200

糖尿病性視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的損害之一，而DME常常是DR患者視力損害的主要原因[1]，并且，兩者之間有明顯的線性關系[2]。黃斑局灶格柵樣光凝是目前針對DME的主要治療方法[3]。但單純的光凝治療僅為對癥，對提高患者視力、改善視覺功能的效果不是非常明顯。大部分學者認為，血管活性因子活性的過度增強是促進新生血管生成、誘發DME形成的病理機制[4]。所以抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體片段，也是DME治療的常用選擇。本組研究采用玻璃體腔注射雷珠單抗與常規光凝治療相結合，觀察其治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2019年1月經OCT及熒光血管造影確診的DME 患者共計36例(眼)，男22例，女14例，年齡43～66歲。診斷標準：(1)糖尿病視網膜病變Ⅱ～Ⅳ期；(2)視網膜增厚距離黃斑中心<500μm；(3)光學相干斷層成像術示黃斑厚度>250μm；(4)眼底血管造影發現黃斑區熒光素滲漏；(5)排除原發性青光眼；(6)餐前血糖≤9mmol/L。各觀察對象均為首次進行院內正規治療。研究通過倫理委員會認證。

1.2 方法 雷珠單抗行玻璃體腔內注射給藥，結膜囊消毒妥當后，取0.075ml雷珠單抗給藥。5d后行光凝治療，1個月內全視網膜治療完畢。光凝治療方法：將光參數調整為300mW，光斑直徑200～300μm，曝光時間200～300ms，激光反應斑Ⅱ～Ⅲ級，對黃斑水腫進行光凝治療。眼底情況應定期進行檢查，結合眼底熒光造影結果，必要時可補充進行激光治療，達到治療要求。

1.3 觀察指標 使用國際對數視力表檢查視力變化，計算平均BCVA，分析治療后視力改善效果；使用光學相干斷層掃描儀測量患者治療前及治療后3個月FRT、SFCT變化情況。

2 結果

所有患者治療后3個月平均BCVA顯著改善(P<0.05)，FRT、SFCT均顯著下降，治療前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)見表1，圖1、2。

表1 治療前、后BCVA、 FRT 及SFCT比較

注：與治療前相比，*P<0.05；OCT結果由光學相干斷層掃描獲得。

圖1FRT圖2SFCT

3 討論

DME是導致DR患者視力下降的主因之一。研究揭示，其病理機制系由于血—視網膜屏障損害，血管通透性改變，使黃斑區視網膜液體急劇增加，視網膜厚度改變所致[5]。DME患者黃斑形態的改變、滲漏程度和黃斑視網膜厚度之間是相互影響的。

本文結果顯示，治療結束3個月后，研究對象平均BCVA顯著改善，優于治療前平均BCVA(P<0.05)，FRT、SFCT均明顯降低(P<0.05)。可見雷珠單抗結合光凝治療，可以明顯促進黃斑水腫滲出的吸收和改善，從而提高視力，同時也導致了FRT及SFCT的降低。

筆者認為，光凝治療使缺血區視網膜損壞，黃斑中心凹與病變視網膜得到隔離而受到保護。與此同時，光凝治療也抑制和阻礙了新生血管的形成，有利于病情的緩解和改善。但對于嚴重的黃斑水腫光凝治療作用小，有時反會使黃斑瘢痕化與視網膜下纖維化導致視力減退，臨床上也有Bruch 膜與RPE 層損害的報道[6]。

目前的共識指出，血管內皮生長因子(VEGF)是導致DME的重要介質，它對于網膜新生血管的形成具有重要的誘導作用。當黃斑水腫發生的時候，視網膜受影響而發生明顯的缺血缺氧病變，使VEGF大量增加。在DME患者中，眼部組織的 VEGF水平較正常人為高。反過來，VEGF會形成負反饋機制，進一步使病情惡化。相關研究明確指出，VEGF 水平與黃斑水腫呈明顯的正性相關[7]，是導致視網膜損害加重的重要因素。

雷珠單抗是VEGF的單克隆抗體，該藥分子量相對較小，在玻璃體腔注射1h即可達在視網膜內的廣泛分布[8]。它可以抑制VEGF與受體的結合，從而減少新生血管形成，減輕視網膜屏障對藥物療效的阻擋作用。還能夠改善血管通透性，使視網膜內滲出液減少，減輕患者黃斑水腫狀況，從而提高了DME患者的視力。

綜上所述，光凝療法結合玻璃體腔注射雷珠單抗不失為一種治療DME 的有效方法。而FRT可用來作為評估預后的指標之一，它的好轉意味著病情的改善。SFCT的下降可能是治療的結果，但也可能是疾病演化的結果，其變化的影響尚需深入研究。