椎間孔鏡下髓核摘除術在腰椎間盤突出癥治療中的應用效果評價

李光寶 尹建文

邵陽學院附屬第一醫院，湖南省邵陽市 422000

腰椎間盤突出癥是常見的腰椎病變類型，腰椎間盤突出癥患者髓核、纖維環、軟骨等腰椎間盤組成部位均存在不同程度的退行性病變，在外力作用下導致纖維環破裂，髓核組織脫出，從而壓迫相鄰脊神經根，引起下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。腰椎間盤突出癥病程長，嚴重影響患者生活質量。目前針對腰椎間盤突出癥的治療方式分為保守治療和手術治療，其中保守治療起效慢，且易復發，手術治療可直接解除神經根壓迫狀況[1]。目前醫療技術逐漸進步，椎間孔鏡技術在脊椎手術中的運用逐漸增多，實施椎間孔鏡技術治療可減少傳統開放手術創傷，術后恢復快。為明確經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的運用效果及安全性，本文對收治的30例腰椎間盤突出癥患者實施了經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月1日—2018年5月31日我院骨科收治的60例腰椎間盤突出癥患者納入研究。借助雙盲隨機抽樣法分為對照組和研究組，每組30例。對照組男14例，女16例，年齡45～79歲，平均年齡58.6歲(s=11.2)；病程6個月～7年，平均病程3.6年(s=2.1)；病灶節段：L3～4段9例，L4～5段14例，L5～S1段7例。研究組男15例，女15例，年齡46～80歲，平均年齡62.9歲；病程6個月～6年，平均病程3.2年；病灶節段：L3～4段10例，L4～5段15例，L5～S1段5例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可展開以下對比，且得到倫理會批準。

1.2 選擇標準 納入標準：實施行骨盆片、腰椎正側位及動力位X線片，腰椎CT、MRI等檢查確診為腰椎間盤突出癥者，患者均存在不同程度的腰部疼痛、下肢疼痛癥狀；單節段腰椎間盤突出者；實施保守治療無效，需實施手術治療者；患者及家屬了解并簽署知情同意書；意識清晰、一般資料完整者；年齡<80歲者；可進行正常言語溝通者。排除標準：其他嚴重組織、器官、系統病變者；腰椎間盤炎癥及其他骨科疾病者；存在腰椎手術史者；中途退出研究、失訪者；手術不耐受者；哺乳期；孕產婦；治療配合度較差、精神障礙者。

1.3 方法 對照組給予后路椎板開窗髓核摘除術治療,對患者均進行氣管插管全身麻醉，去其仰臥位，要求腹部墊空。借助C臂機下進一步確定患者的病變間隙位置。將病變椎間隙作為中心點，在其后路正中做一3cm切口，借助骨剝與電刀進行分離，使得關節突及椎板充分顯露，利用椎板鉗咬除患者的上位椎板部分下緣。開展間隙開窗之后將硬膜外黃韌帶取出，使其神經根和硬膜囊充分地暴露，隨后利用神經根拉鉤牽拉神經根、硬脊膜向。使其突出椎間盤組織顯露，徹底清除突出髓核組織，進一步確認神經根、椎管及硬膜囊松解程度，之后利用生理鹽水沖洗患者的切口，縫合即可。

研究組實施經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，對患者均實施經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，根據患者實際狀況實施經椎間孔側后方入路或經椎板間隙后方入路。經椎間孔側后方入路：采取俯臥位，調整手術床使患者胸腹部懸空，腰部略后凸，椎間隙后側張開。對L3～4者于棘突中線旁開10cm左右穿刺；L4～5、L5～S1者于棘突中線旁開12～14cm穿刺。在X線透視下克氏針體表定位腰部穿刺部位，畫線標記，常規消毒鋪巾，貼無菌手術薄膜，1%利多卡因局麻，逐層穿刺至上關節突尖部，正側位X線透視滿意后，將穿刺針經椎間孔進入椎間隙內，以美藍染色變性髓核組織。沿穿刺針置入導絲，拔出穿刺針，沿導絲做長約0.8cm切口，逐級置入導棒、三級擴張導管，透視導管位置良好后，拔出導管，以環踞逐級打磨上關節突前上部，擴大椎間孔，保證工作套管能置入盤黃間隙。插入椎間孔鏡，調整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，確定受壓迫的髓核組織，以髓核鉗抓出，用雙極射頻消融椎間盤內殘余的髓核組織，止血并行纖維環成形。術中持續生理鹽水閉式灌洗，囑患者咳嗽見硬膜囊搏動良好后退出椎間孔鏡，縫合皮膚，無菌敷料包扎。經椎板間隙后方入路：俯臥位，棘突中線旁開0.5cm切口入路，全麻或局麻，切開皮膚，逐層擴張，直達黃韌帶，籃鉗咬除1.0cm×1.0cm黃韌帶，開窗達硬膜外腔，清晰辨認硬膜囊及該節段走行神經根，將工作套管滑過神經根外側抵在下方突出髓核組織上，同上述方法逐步咬除髓核，作間隙成形，后續操作方法同前。患者術后均臥床24h，行脫水等對癥處理。下床活動時需用腰圍保護，術后8周內避免彎腰、重體力勞動，適當行腰背肌鍛煉。

1.4 觀察指標 評價患者療效、疼痛、腰椎功能障礙狀況。療效在術后3個月用改良 Macnab標準評價：癥狀消失，股神經牽拉試驗陰性，下肢感覺及肌力正常者為優；癥狀減輕，股神經牽拉試驗陰性，下肢感覺及肌力四級以上者為良；癥狀減輕，股神經牽拉試驗陽性，下肢感覺及肌力有效改善為可；癥狀、肌力為改善或加重，股神經牽拉試驗陽性者為差[2]。優良率=(優+良+可)/總例數×100%。在術前、術后1周、術后1個月、術后3個月使用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價疼痛狀況，VAS總分0～10分，評分越高疼痛越嚴重，使用Oswestry功能障礙(ODI)指數評價腰椎功能共9項，總分45分，ODI為實際分數占總分的百分比，百分比越高功能障礙越明顯[3-4]。

2 結果

2.1 兩組療效比較 患者均成功完成手術，研究組恢復優12例，良8例，可9例，差1例，優良率為96.67%。對照組恢復優10例，良8例，可5例，差7例，優良率為76.67%。研究組優良率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.192 3，P=0.022 6)。

2.2 兩組疼痛、功能障礙狀況比較 術前，兩組患者的患者VAS評分、ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周、1個月、3個月研究組相較于對照組VAS評分、ODI指數明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組疼痛情況比較分)

表2 兩組功能障礙情況比較

3 討論

當前人類生活習慣、工作習慣等發生巨大變化，腰椎間盤突出癥發生率也明顯升高，給患者造成極大的身心痛苦，及早解除神經根壓迫及刺激狀況是腰椎間盤突出癥治療的內容[5]。目前臨床針對保守治療無效的腰椎間盤突出癥，多實施手術治療。以往治療腰椎間盤突出癥的方法主要為開放手術，手術過程中需進行椎板開窗、剝離肌肉及韌帶，且操作中存在椎管及神經牽拉損傷風險，術后并發癥風險高，安全性不高[6]。

椎間孔鏡技術由美國Anthony Yeung教授在1999年首創，我國于2009年開始使用椎間孔鏡，目前椎間孔鏡技術正逐漸成熟，其在臨床上的運用也逐漸增多。方衛軍等人[7]的研究中實施經皮側路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術治療的手術切口長度、術中出血量、術后臥床時間、住院時間均顯著低于后路椎板開窗髓核摘除術，證實實施椎間孔鏡技術治療創傷更小，恢復更快。實施椎間孔鏡技術治療時，入路方式較多，其中經椎間孔側后方入路對極外側型椎間盤突出合并側隱窩狹窄者適用性高，經椎板間隙后方入路對合并髂脊高者適用性高[8]，因此對患者實施以上兩種方式入路，結果顯示，研究組患者恢復優良率相對于對照組明顯提升，且術后1 周、1個月、3個月的VAS評分、ODI指數明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明實施椎間孔鏡下髓核摘除術治療可有效減輕患者疼痛，促進患者功能恢復，效果良好，分析原因是實施椎間孔鏡技術時可在局麻下完成手術，術中可將小尺寸內窺鏡直接置入椎間盤突出部位，通過電視屏幕清晰顯現病灶部位，且可通過器械直接將突出組織摘除，且可一并處理骨性狹窄狀況，促進解剖結果恢復，消除神經根壓迫及刺激，減輕疼痛，促進功能恢復；此外，該術式可避免傳統后路手術對椎管和神經的影響，且術后瘢痕小，不影響椎旁肌肉和韌帶，對椎板影響小，使術后脊柱穩定性良好[9-10]。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥治療中應用椎間孔鏡下髓核摘除術效果顯著，可有效改善疼痛及功能障礙狀況。