為何不可照搬美國醫療體系

張林

從現狀上看，中國的醫療體系更像是在美國體系的基礎上加強了政府干預，公立與私立醫院并存、公共醫保與商業醫保并存。在市場化改革被認可的今天，我們要充分吸收借鑒美國醫療體系的教訓，對美國醫療體系內在的缺陷要有清醒的認識。

美國在諸多方面值得其他國家仿照學習，但是美國的社會體系運行也并非盡善盡美、萬無一失，其中醫療體系就存在相當大的缺陷，這也是民主黨和共和黨圍繞美國的“醫改”一直爭論不休的原因。

美國醫療體系運行中存在巨大成本浪費

在美國，市場規模最大的行業既不是軍火工業也不是高科技行業，而是醫療衛生行業。美國全民醫療衛生支出占GDP之比約達18%，也就是國家一年產出中約1/5消耗在看病和購買醫療保險上。如果說，作為市場規模最大的房地產業令中國人不堪重負，那么，醫療行業作為美國市場規模最大的產業，同樣令美國人怨聲載道，一場大病足以使一個美國中產家庭陷入困境。

在2018年美國500強公司的名單中，有66家屬于醫療健康公司，而在前100強的公司名單里，有19家以健康衛生服務或產品為主營業務。以排名第五的美國聯合健康集團（United Health）為例，其2018年的營業額高達2012億美元，不僅超過了通用汽車（General Motors Corporation）這樣的傳統制造業巨頭，也超過了亞馬遜（Amazon）這樣的新興互聯網零售業巨頭，與全球市值最大的蘋果公司（Apple）相當。

更值得注意的是，在美國前100強中的19家醫療健康公司中，真正從事藥品生產、醫療設備制造、醫院建設運營的只有6家，其余13家均屬于第三方服務型公司。所謂的第三方服務型公司主要包括醫療保險、醫藥和器材流通及零售、健康福利管理三類，上述排名第五的聯合健康集團（United Health）就是一家健康福利管理公司。

醫療保險、醫藥及醫療器材的流通零售比較好理解，而健康福利管理公司則較少為人了解。簡單地講，健康福利管理就是一種“控費服務”——幫助醫療費用的支付方控制費用。因為醫療服務是高度信息不對稱的領域，醫院和醫生可能會利用這一點帶來過度醫療，那么商業保險公司以及公共醫保的管理者就希望能夠對過度醫療進行監督，以減少不必要的支付。健康福利管理公司就是專門的第三方，一方面從保險公司和公共醫保基金拿錢，另一方面監督醫療方案的成本，從中間賺取差價。

醫療保險、藥品和醫療器材的流通、健康福利管理這幾個行業的總收入，從本質上來說，就是醫療體系運行的交易成本。醫療服務成為美國市場規模最大的行業，說明美國的醫療體系運行成本非常高昂。從整合醫療支出資源到監督醫療支出的合理性，再到藥物最終流通到每個家庭，這中間耗費的財富每年高達數千億美元。是的，美國的醫療體系是最為市場化的體系，甚至公共醫保基金也交給市場化主體運作，但是，利用市場機制也是有成本的，美國醫療體系的市場運行成本是全球最高的。

美國的醫療效率和醫療成本不對等

醫療衛生支出并非越多越好，好的醫療體系應充分平衡成本和效率，即用最少的費用達到最好的醫療效果。美國公司在藥品和醫療設備的研發投入上不計成本，從醫療技術水平上看，美國是全球最高的，因此，每年有數以百萬計的患者赴美就醫，其中多半是治療腫瘤等復雜病種。與之相對應，美國在醫藥領域有嚴格的專利保護，使得新型藥物的價格極其昂貴，比如一家公司壟斷了治療癌癥及艾滋病的藥物達拉匹林后，將藥價從每粒13.5美元提高到每粒750美元。可以說，美國醫療的尖端水平耗費了大量研發投入，而這是以公眾承擔較高的醫療成本為代價的。

從全社會的平均醫療效率來看，美國的醫療效率則就更乏善可陳了。即便擁有世界上最先進的醫療手段，美國人的平均預期壽命為79歲左右，這看上去是一個不錯的數字，但卻處于OECD（經濟合作與發展組織）國家中倒數的位置。日本、德國等國的平均預期壽命皆超過80歲，而美國的醫療支出超過日、德，是全球最高的。如果將醫療支出、平均預期壽命和嬰幼兒死亡率這三項通盤考慮、加權平均并形成醫療排名指數，美國的指數排名是OECD國家中最低的。

再從宏觀統計上看，發展中國家人口的平均壽命每提高1年，對應的醫療衛生支出GDP占比要提高約0.8個百分點。美國人口的平均壽命每提高1年，對應的醫療衛生支出GDP占比要提高約2個百分點。另外，美國醫療衛生支出GDP占比也超過其他發達國家。英國和日本的醫療衛生支出GDP占比低于美國，預期壽命卻比美國更高一些。以上數據說明，美國的醫療效率與醫療成本是不相匹配的，花的錢多但社會平均的醫療效果并不突出。

提高醫療衛生支出效率、降低成本的重要途徑之一，便是注重身體健康的養護、形成良好的生活習慣以及公共防疫水平的提升。對于美國公眾而言，較差的生活習慣也對醫療衛生的支出效率形成負面作用，尤其是毒品在部分地區的泛濫、高熱量食品的過多消耗等因素，在長期內使得相當比例的老年人患上了預后較差的慢性病。據相關統計，約70%的美國公共醫療衛生支出用于老年人的慢性疾病治療和臨終關懷。從這個角度看，美國社會在健康生活方式方面還有較大的改善空間。

美國醫療保險體系過度發達帶來的風險

無論是公共性的保險還是商業性的保險，醫療保險的存在都是有積極作用的。它通過社會化的轉移支付方式，把健康人群的保險費用轉移給病患人群用于治療。由于在每一個時點上，健康的人總是比病人多得多，而從長遠看，每個人又都有生病的可能，因此，醫療保險通過金融交易式的制度安排，降低了每個人在患病尤其是大病時的醫療支出壓力。

但是醫保體系本身也有相當強的負面作用，主要表現為醫療保險在一定程度上降低了人們對于醫療成本的敏感性。舉一個極端的例子，在公費醫療體系下，人們對醫療成本完全沒有敏感性，患者傾向于用最貴的藥、用最貴的設備、住最貴的病房，這使得醫療成本無限上升。在報銷一定比例的醫保體系下，雖然沒有公費醫療那么夸張，但是畢竟為患者節約了一大筆錢，尤其是對于相對富裕的人群來說，主動性的過度醫療行為就產生了。