碎裂QRS 波群伴發的異常心電現象7 例

鄭霞 潘醫歌 倪紅林 潘大明

碎裂QRS 波群（fragmented QRS complex，fQRS）是指在常規12 導聯心電圖中同一冠狀動脈供血區內，≥2 個相鄰導聯的QRS 波群呈現多向（＞3 向）波；或出現特定的不同形態的RSR＇波（3 向波）；或多個R（S）波出現切跡[1]。按照QRS 時間將碎裂QRS波群分為窄型（QRS 時間＜0.12s）及寬型（QRS 時間≥0.12s）。碎裂QRS 波群是Das 等[2]于2006 年提出的一個新的無創心電學指標，它的出現通常提示心肌的除極化異常即除極過程中局部心室肌的傳導連續性中斷或傳導延遲。碎裂QRS 波群的出現可以導致惡性心律失常的發生甚至猝死。以下分析較為典型的碎裂QRS 波群伴發的一些異常心電現象。

圖1 例1 患者的心電圖

1 臨床資料

例1 患者男性，57 歲。臨床診斷：先天性心臟病，房間隔繼發孔缺損。患者入院當天的心電圖（圖1）示P 波消失，出現形態、振幅、間期一致的直立F波。FF 間期0.16s，頻率375 次/min。F-F 波之間見等電位線。心電軸90°，QRS 時間正常，QRS 波群電壓在肢體導聯均＜0.5mV，下壁導聯出現R 波切跡，V5及V6的S 波加深，RR 間期不規則。心電圖診斷：（1）Ⅱ型心房撲動；（2）肢體導聯QRS 波群低電壓；（3）下壁導聯窄型碎裂QRS 波群。

例2 患者女性，27 歲。法洛四聯癥術后21 年。患者剖宮產術前常規心電圖檢查（圖2）示竇性P 波規律出現，頻率107 次/min。PR 間期0.16s。QRS 時間增寬為0.20s，胸導聯的QRS 波群出現多向波，其終末部可見一明顯增寬的異常波形，此波形以負向波為主。在aVF 的QRS 波群終末增寬部分與其前的QRS 波群有明確的分界點。大部分導聯的T 波與QRS 波群終末增寬部分的方向相反。心電圖診斷：（1）竇性心動過速；（2）寬型碎裂QRS 波群。

例3 男性，55 歲。心悸氣促3h。臨床診斷：急性肺栓塞。患者入院當天的心電圖（圖3）示竇性心律，頻率97 次/min。P 波在V1～V3高尖，為肺型P波。可見SⅠQⅢTⅢ圖形，心電軸90°。QRS 時間0.08s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現J 波；在Ⅰ、aVL、V5、V6的S 波加深；在V1呈QR 型、在V2及V3可見QRS 波群呈多向波。T 波在Ⅲ、aVF、V1～V5倒置。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）窄型碎裂QRS 波群；（3）下壁導聯J波；（4）呈不完全性右束支傳導阻滯圖形；（5）肺型P 波；（6）符合急性肺栓塞的心電圖改變。

例4 患者男性，59 歲。反復暈厥發作1d。患者1 年前因急性心肌梗死曾住院治療。臨床診斷：陳舊性心肌梗死；心源性暈厥。患者入院當天的心電圖（圖4）示P 波消失，出現f 波。QRS 波群呈窄（0.10s）及寬（0.16s）兩種，RR 間期不規則。在Ⅰ、aVL、V2、V3出現QS 波，其ST-T 無明顯改變，為陳舊性高側壁及前壁心肌梗死。在肢體導聯的窄QRS 波群出現多向波，為窄型碎裂QRS 波群。該圖還可以見到寬QRS 波群心動過速，其形態不一，頻率176 次/min，為多形性室性心動過速。心電圖診斷：（1）心房顫動；（2）陳舊性高側壁及前壁心肌梗死；（3）窄型碎裂QRS 波群；（4）多形性室性心動過速。

圖2 例2 患者的心電圖

圖3 例3 患者的心電圖

圖4 例4 患者的心電圖

例5 患者男性，59 歲。臨床診斷：擴張型心肌病。患者住院期間的心電圖（圖5）示竇性P 波規律出現，時間0.14s，PtfV1為-0.08mm·s，V4、V5的P 波呈雙峰，峰距0.06s。PR 間期0.25s。QRS 時間有正常（0.08s）及增寬（0.12～0.15s）兩種，增寬的QRS波群提前出現（為室性期前收縮）或連續出現（長Ⅲ），頻率約180 次/min，波形不一（為多形性室性心動過速）。QRS 波群在肢體導聯振幅低，為低電壓；在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3出現多向波。RaVL+Sv3為3.1mV，ST 段在V4～V6出現壓低，T 波在V5及V6倒置為左心室肥大的表現。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）一度房室傳導阻滯；（3）左心房擴大；（4）肢體導聯QRS 波群低電壓；（5）窄型碎裂QRS 波群；（6）室性期前收縮；（7）多形性室性心動過速；（8）左心室肥大。

例6 患者男性，77 歲。3 年前因急性心肌梗死入院，本次入院復查心電圖。臨床診斷：陳舊性心肌梗死；心室壁瘤形成。本次心電圖（圖6）示竇性P 波規律出現。QRS 時間正常，在Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF 出現多向波；在ⅠR 波降支出現切跡。在V1～V4出現病理性Q 波或QS 波，ST 段弓背向上抬高，T 波倒置。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）陳舊性前間壁及前壁心肌梗死改變；（3）符合心室壁瘤形成的心電圖改變；（4）窄型碎裂QRS 波群。

圖5 例5 患者的心電圖

圖6 例6 患者的心電圖

例7 患者女性，58 歲。臨床診斷：擴張型心肌病。患者住院期間的心電圖（圖7）示：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置，頻率71 次/min；在aVR 直立。QRS 波群時間0.16s，在Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V3～V6出現多向波；在ⅠR 波降支出現切跡；V1～V3S 波出現切跡。心電圖診斷：（1）加速的房性心律；（2）不定型室內阻滯；（3）寬型碎裂QRS 波群。

圖7 例7 患者的心電圖

討論本文報道了7 例出現碎裂QRS 波群患者，其中窄型碎裂QRS 波群5 例，寬型碎裂QRS 波群2 例。例1 心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現R 波切跡（呈M 型），又稱為鉤型R 波。這種圖形在3 個下壁導聯出現，同時伴有右心負荷增加的心電圖表現如心電軸90°，V5、V6的S 波增深，對診斷房間隔缺損的靈敏度及特異度均增高[3]。這種出現3 向切跡的R波也符合碎裂QRS 波群，同時還伴有Ⅱ型心房撲動；肢體導聯QRS 波群低電壓。

碎裂QRS 波群出現部位可以在下壁導聯、局部胸導聯、全部胸導聯、全部肢體導聯、下壁導聯及局部胸導聯、下壁導聯及高側壁導聯、全部肢導聯及全部胸導聯等。所患疾病有先天性心臟病：房間隔缺損、法洛四聯征[4]；擴張型心肌病、陳舊性心肌梗死、急性肺栓塞等。本資料顯示在出現碎裂QRS 波群的同時都伴隨有異常心電現象的出現。

碎裂QRS 波群是新近提出的一個無創性心電指標，對于心臟性猝死有預警作用，碎裂QRS 波群的出現往往與心內或心外疾病的臨床表現和預后密切相關[1，5]。碎裂QRS 波群的產生與心肌除極化異常有關，局部心室肌的傳導延遲等異常情況可以導致折返的形成而誘發惡性心律失常的出現，甚至引起猝死的發生。由于碎裂波的特點構不成左或右束支傳導阻滯，往往被忽略而漏診，故應引起臨床重視。