心電圖T 波峰- 末間期在評價慢性心力衰竭患者心功能和左心室重構中的臨床意義

姚旭東 盧益中 黃勝強 賀耀華

慢性心力衰竭是各類心血管疾病發展的終末期階段，是引起中老年人心血管死亡的重要原因之一。慢性心力衰竭患者最常見的病理生理特征為心泵功能障礙和左心室重構，且兩者相互促進，相互影響，是心力衰竭患者預后不良的重要病理環節[1-2]。如何早期評價慢性心力衰竭患者心功能狀態和左心室重構對于評估患者預后并指導藥物治療至關重要。T波峰末間期（Tp-Te）目前被認為是反映跨室壁復極離散度（TDR）的心電學指標，既往的研究顯示，Tp-Te 在評價心肌梗死、擴張型心肌病、室性心律失常的發病及預后方面具有重要的臨床價值[3-5]。但Tp-Te 在評價慢性心力衰竭患者心功能和左心室重構方面的研究鮮有報道。本研究通過檢測慢性心力衰竭患者體表心電圖Tp-Te，旨在探討其在評價患者心功能和左心室重構的臨床意義，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015 年1 月至2017 年12 月本院收治的慢性心力衰竭患者226 例，男128 例，女98例，年齡54～82（62.51±9.20）歲。其中高血壓心臟病97 例，冠心病79 例，擴張型心肌病38 例，缺血性心肌病12 例。慢性心力衰竭診斷符合中華醫學會心血管病學分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]，其中Ⅰ級41 例、Ⅱ級60 例、Ⅲ級72例、Ⅳ級53 例。排除標準：嚴重肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，急性腦血管疾病，甲狀腺疾病，自身免疫性疾病，惡性腫瘤，嚴重感染性疾病，凝血功能障礙，風濕性心臟病，心臟瓣膜疾病，先天性心臟病，心臟外科術后者，置入永久性心臟起搏器者，心電圖無法測量或辨認Tp-Te，心房顫動，預激綜合征，束支傳導阻滯，電解質紊亂，近1 個月內服用胺碘酮、索他洛爾等影響Tp-Te 的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料的收集 包括性別、年齡、體重指數（BMI）、心力衰竭病程、吸煙和飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、收縮壓、舒張壓、NYHA 心功能分級、目前接受藥物治療情況（洋地黃類藥物、利尿劑、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑）。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用美國GE 公司的VIVID 超聲診斷儀行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分數（LVEF）、短軸縮短率（FS）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVESd），并按照Devereux 公式[7]計算左心室質量指數（LVMI）=LVM/體表面積（BSA）。LVMI 是評價左心室重構的重要指標之一[8]。BSA=0.006×身高（cm）+0.013×體重（kg）-0.153。左心室質量（LVM）=0.8×1.04[（IVS+LVPW+LVD）3-LVD3]+0.6。所有患者抽取空腹靜脈血5ml，離心10min（3 000r/min）后取血清，采用電光學發光法檢測NT-proBNP。Tp-Te 測定采用12導聯同步心電圖機，振幅為10mm/mV，紙速為25mm/s。Tp-Te 定義為T 波頂點（波峰或谷底）與T波終點（T 波降支最陡峭處作切線與基線的交點）之間的間距，記錄Tp-Te 時均以胸導聯為準，每例患者均測量3 個心動周期，以3 次平均值為最終結果。按照Tp-Te 四分位間距分為Q1 組（≤68ms）、Q2組（69～88ms）、Q3 組（89～114ms）、Q4 組（≥115ms）。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t 檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman 相關。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者一般資料比較 見表1。

由表1 可見，4 組患者性別、年齡、BMI、吸煙和飲酒、舒張壓、糖尿病、血脂異常比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）。4 組患者心力衰竭病程、收縮壓、高血壓比較差異均有統計學意義（P＜0.05 或0.01），Q4 組病程、收縮壓、高血壓病史比例高于Q1組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），Q1、Q2 和Q3 組病程、SBP、高血壓病史比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 4 組患者心臟超聲指標、NT-proBNP、NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ情況比較 見表2。

由表2 可見，4 組患者LVEF、FS、LVEDd、LVESd、LVMI、NT-proBNP、NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ比例比較差異均有統計學意義（P＜0.05 或0.01），Q4 組LVEF 低于另3 組，Q3 組低于Q1 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Q4 組FS 低于另3 組，Q3 組低于Q1、Q2組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Q4 組LVEDd高于另3 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Q4組LVESd 高于另3 組，Q3 組高于Q1 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Q4 組LVMI、NT-proBNP 高于另3 組，Q3 組高于Q1 和Q2 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Q4 組NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ高于另3 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 不同NYHA 分級患者Tp-Te 的比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的Tp-Te 分別為（64.10±20.61）、（78.11±21.39）、（99.70±22.54）、（118.32±24.74）ms，從Ⅰ級到Ⅳ級患者，Tp-Te 逐漸延長，差異有統計學意義（F=28.340，P＜0.05）。

表1 4 組患者一般資料比較

表2 4 組患者心臟超聲指標、NT-proBNP、NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ情況比較

2.4 Tp-Te 與心臟超聲指標、NT-proBNP 和NYHA分級的相關性分析 見表3。

表3 Tp-Te 與心臟超聲指標、NT-proBNP 和NYHA 分級的相關性分析

由表3 可見，Spearman 相關性分析顯示Tp-Te與LVEF、FS 呈負相關，與LVEDd、LVESd、LVMI、NT-proBNP、NYHA 分級呈正相關（均P＜0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，從Q1 到Q4 組反映心功能狀態 的 LVEF 和 FS 逐 漸 降 低，LVEDd、LVESd、NT-proBNP、NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ比例逐漸升高；NYHA 心功能分級Ⅰ級到Ⅳ級患者，Tp-Te 逐漸延長；相關性研究顯示Tp-Te 與LVEF、FS 呈負相關，與LVEDd、LVESd、NT-proBNP、NYHA 分級呈正相關。這些結果提示了隨著Tp-Te 的延長，患者心功能受損情況越嚴重。本研究結果顯示從Q1 到Q4 組反映左心室重構的LVMI 逐漸升高，且Tp-Te 與LVMI呈正相關，提示了隨著Tp-Te 的延長，慢性心力衰竭患者左心室重構程度越重。提示了Tp-Te 延長與慢性心力衰竭患者心功能惡化密切相關，可能是心力衰竭患者左心室重構的獨預測因素之一。

Tp-Te 是目前無創心電學研究的一個熱點，其代表了整個心臟最早復極結束至最晚復極結束時的時間間隔，是一種反映心室TDR 的電生理指標。Tatlisu 等[9]報道顯示，Tp-Te 延長與心肌缺血缺氧密切相關，且是ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中院內死亡的獨立危險因素。Shenthar 等[10]報道顯示STEMI患者中Tp-Te 延長表示TDR 增加，心肌易損期增寬，可造成折返而誘發惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythm，MVA）。張敏等[11]在研究擴張型心肌病患者的Tp-Te 的結果顯示，擴張型心肌病心腔擴大、心臟質量指數增大時Tp-Te 顯著增大，且Tp-Te 與擴張型心肌病LVMI、LVEDd 呈正相關，與LVEF 呈負相關。Wolk 等[12]報道顯示，在高血壓左心室肥厚患者中Tp-Te 顯著延長，提示了左心室重構或肥厚增加了TDR，從而誘發了Tp-Te 的延長。Sauer 等[13]在研究舒張性心功能障礙時的Tp-Te 結果顯示，Tp-Te 延長使得E/e'、組織多普勒E 速度降低、LVMI 增加，提示了Tp-Te 越長，則患者舒張功能越差。Xue 等[14]在研究接受心臟再同步治療的心力衰竭患者結果中顯示，在置入CRT-D 后隨訪1年時患者Tp-Te 顯著縮短，且Tp-Te 縮短者左心室重構逆轉情況優于未縮短者，室性心動過速或心室顫動發生率顯著低于未縮短者。李國敬等[15]在研究Tp-Te 對射血分數保留性心力衰竭患者的關系時顯示，Tp-Te 延長與NT-proBNP、LVEDd 等呈正相關，心血管不良事件患者中的Tp-Te 顯著長于非事件者，且Tp-Te 延長是心力衰竭患者發生心血管不良事件的獨立危險因素。

Tp-Te 延長與慢性心力衰竭患者心功能和左心室重構的相關性機制可能有以下幾點：（1）慢性心力衰竭患者由于心肌細胞肥大和間質纖維化，心腔結構出現明顯的形態學變化以及心肌電重構，改變了正常的心肌電生理傳導功能，表現為心肌中層特殊的M 細胞的延遲整流鉀電流（IK）小于心內膜及心外膜，而心肌細胞整體的復極時間相對縮短，引起TDR 增大，檢測心電圖可顯示為Tp-Te 延長[16-17]。因此Tp-Te 延長反映了心室結構和功能異常、心室重構的程度。（2）心功能障礙可導致心室壁張力顯著增強，引起心肌動作電位有效不應期和總時程縮減，且縮減程度不一致亦能導致TDR 增加，Tp-Te 延長；（3）慢性心力衰竭患者左心室重構中腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）和交感神經系統激活發揮了重要作用，而此類神經內分泌系統激活后大量兒茶酚胺類活性物質可引起心肌細胞電生理改變引起TDR 和Tp-Te 增加[18]。（4）慢性心力衰竭患者由于心肌細胞能量代謝異常和心肌缺血，可抑制心肌細胞膜中的L 型鈣離子通道，使得復極2 相平臺期時程縮減，且縮減呈現不均一性，亦能使TDR和Tp-Te 增加[19]。

綜上所述，心電圖Tp-Te 延長與慢性心力衰竭患者心功能惡化密切相關，可能是心力衰竭患者左心室重構的預測因素之一，應當引起臨床高度關注。檢測心電圖Tp-Te 具有實用方便、價錢低廉等優點，且為無創性。但本研究存在一定局限性，如樣本量偏小，且無法排除影響Tp-Te 的各種藥物和相關因素的影響，因此還需要在今后工作中進一步完善補充。