平均血小板體積/ 淋巴細(xì)胞比值與ST 段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈自發(fā)再通的相關(guān)性研究

徐斌 謝上才 許建江 江力勤 張建勤

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percuta-neous coronary intervention，PPCI）是目前治療急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的主要手段。部分STEMI 患者在行PPCI 術(shù)前梗死相關(guān)動脈（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 血流分級已經(jīng)達(dá)到2～3級，意味著這部分患者的IRA 已經(jīng)自發(fā)再通[1]。IRA自發(fā)再通的STEMI 患者的短期和長期死亡率更低[2]。因此預(yù)測IRA 是否自發(fā)再通或許能為STEMI 患者指導(dǎo)危險分層并提供重要的預(yù)后信息。然而，目前臨床上缺乏早期預(yù)測冠狀動脈自發(fā)再通的指標(biāo)。新近的研究顯示，平均血小板體積/ 淋巴細(xì)胞比值（mean platelet volume-to-lymphocyte ratio，MPVLR）與STEMI 合并糖尿病患者的短期及長期死亡率相關(guān)[3]，并且能預(yù)測STEMI 患者PPCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生[4]。本研究旨在探討MPVLR 與急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的相關(guān)性及其預(yù)測IRA 自發(fā)再通的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2017 年6 月至2019 年5月在我院確診并在發(fā)病12h 內(nèi)行PPCI 的急性STEMI 患者129 例，男104 例，女25 例，年齡49～79（66.4±5.9）歲；合并高血壓病57 例，2 型糖尿病40 例，高脂血癥54 例。根據(jù)冠狀動脈造影顯示IRA 是否自發(fā)再通將患者分為自發(fā)再通組（IRA 血流TIMI 分級為2～3 級，22 例）和非自發(fā)再通組（IRA 血流TIMI 分級為0～1 級，107 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會在2015年制定的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）發(fā)病12h 內(nèi)行PPCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：已使用溶栓藥物；冠狀動脈痙攣；陳舊性心肌梗死；既往行冠狀動脈搭橋手術(shù)或PCI；嚴(yán)重肝腎功能不全；合并感染性疾病；合并腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病；臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、2 型糖尿病史及用藥史等。患者入院后立即抽取靜脈血，檢測血常規(guī)、高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、高敏肌鈣蛋白I（high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐、血糖等，并計(jì)算MPVLR。患者于入院后24h 內(nèi)行床邊心臟彩超檢查，測定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 患者入院后經(jīng)橈動脈途徑行PPCI，由2 名冠心病介入診療專業(yè)人員對結(jié)果進(jìn)行分析。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，對血流速度進(jìn)行分級：TIMI 0 級指冠狀動脈無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI 1 級指對比劑部分通過閉塞部位，梗死區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全；TIMI 2 級指部分再灌注或?qū)Ρ葎┠芡耆溆跔顒用}遠(yuǎn)端，但對比劑進(jìn)入和清除的速度均較正常冠狀動脈慢；TIMI 3 級指完全再灌注，對比劑能夠在冠狀動脈內(nèi)迅速充盈和清除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用多因素logistic 回歸分析，評價IRA 自發(fā)再通的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價MPVLR 預(yù)測IRA 自發(fā)再通的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

由表1 可見，兩組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、血糖、Killip≥2 級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。自發(fā)再通組LVEF 和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于非自發(fā)再通組（均P＜0.01），而hs-cTnI 峰 值＞50mg/ml、CK-MB 峰 值、MPV、MPVLR、hs-CRP、Hcy、UA 均低于非自發(fā)再通組（均P＜0.05）。兩組患者血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、肌酐、院前用藥、IRA、心肌梗死部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 IRA 自發(fā)再通的預(yù)測因素 見表2。

由表2 可見，多因素logistic 回歸分析顯示，MPVLR、hs-CRP、Hcy 均與急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05 或0.01）。

2.3 MPVLR、hs-CRP、Hcy 預(yù)測IRA 自發(fā)再通的價值 見圖1、表3。

由圖1、表3 可見，MPVLR 預(yù)測急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.752 大于hs-CRP 和Hcy，診斷臨界值為7.598，靈敏度為63.6%，特異度為77.3%。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 IRA 自發(fā)再通預(yù)測因素的logistic 回歸分析

表3 MPVLR、hs-CRP、Hcy 預(yù)測IRA 自發(fā)再通的價值

圖1 MPVLR、hs-CRP、Hcy 預(yù)測STEMI 患者IRA 自發(fā)再通價值的ROC 曲線

3 討論

本研究回顧性分析了MPVLR 與急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的相關(guān)性。我們發(fā)現(xiàn)約17.1%的STEMI 患者在行PPCI 前出現(xiàn)IRA 自發(fā)再通，這與之前的研究結(jié)果相似[2，6]。本研究顯示，IRA 自發(fā)再通的STEMI 患者入院MPVLR 低于非自發(fā)再通患者；多因素logistic 回歸分析表明入院MPVLR、hs-CRP、Hcy 與IRA 自發(fā)再通呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)；ROC 曲線顯示MPVLR 預(yù)測自發(fā)再通的AUC 為0.752，大于hs-CRP 和Hcy，診斷臨界值為7.598，靈敏度為63.6%，特異度為77.3%，表明MPVLR 可作為預(yù)測IRA 自發(fā)再通的一項(xiàng)較可靠指標(biāo)。

冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，繼而引起血小板在此處聚集，在纖維蛋白和紅細(xì)胞的參與下最終形成紅色血栓使冠狀動脈完全閉塞是STEMI 發(fā)生的主要機(jī)制。盡早開通IRA，恢復(fù)梗死區(qū)心肌的血流灌注是治療STEMI 最重要的措施，有助于提高STEMI患者的生存率[7]。研究發(fā)現(xiàn)，PPCI 術(shù)前IRA 自發(fā)再通可使STEMI 患者的1 年死亡率降低39%[8]。因此預(yù)測IRA 自發(fā)再通對判斷STEMI 患者的預(yù)后具有重要價值，對治療方案的制定也具有一定意義。目前認(rèn)為自發(fā)再通可能與血栓自發(fā)溶解、冠狀動脈痙攣、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等有關(guān)，但是其具體機(jī)制尚未完全明確。炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生、斑塊進(jìn)展、血栓形成過程中具有重要作用。研究表明，淋巴細(xì)胞與MPV 可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，可反映炎癥的嚴(yán)重程度[9-10]。進(jìn)一步研究顯示，MPV 還與血小板激活及其功能狀態(tài)密切相關(guān)，其值增大預(yù)示STEMI 患者有更高的心血管不良事件發(fā)生率[11]。Huczek 等[12]還發(fā)現(xiàn)MPV≥10.3fl 的STEMI 患者行PPCI 時發(fā)生無復(fù)流的比例增加。與MPV 相反，炎癥可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡增多及總數(shù)減少，從而使STEMI 患者更易出現(xiàn)血小板激活、內(nèi)皮功能障礙和血栓形成[13]。近期一項(xiàng)研究表明，MPVLR 增高提示STEMI 合并糖尿病患者的血栓負(fù)荷更重，且可預(yù)測這些患者的不良短期及長期預(yù)后[3]。本研究顯示，MPVLR 與IRA 自發(fā)再通相關(guān)，其原因可能是MPVLR 值越大的患者其血小板體積較大，活性較高，可釋放更多促進(jìn)血栓形成的產(chǎn)物，如血栓烷B2和β 血小板球蛋白等[14]；另一方面，IRA 非自發(fā)再通的STEMI 患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，MPVLR 也隨之增大，而這些患者的炎癥反應(yīng)往往更重，使之更易出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙及血栓形成[13]。以上兩方面作用破壞了機(jī)體血栓形成與血栓溶解之間的平衡，可能使STEMI 患者發(fā)病早期血栓形成的作用增強(qiáng)，而血栓溶解的作用減弱，從而影響IRA 的自發(fā)再通。本研究還發(fā)現(xiàn)hs-CRP、Hcy 與IRA 自發(fā)再通呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，并具有一定預(yù)測價值，這與既往的研究結(jié)果一致[15]。

本研究存在一定局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，入選的病例數(shù)較少，結(jié)論還需要更大規(guī)模試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)；其次，本研究未探討MPVLR 與STEMI 患者院內(nèi)外心血管不良事件發(fā)生率及死亡率之間的關(guān)系。

綜上所述，MPVLR、hs-CRP、Hcy 是STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測因子，其中MPVLR 的預(yù)測價值優(yōu)于hs-CRP 及Hcy，可作為預(yù)測IRA 自發(fā)再通的一項(xiàng)較可靠指標(biāo)。