針刺治療腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態Meta分析及試驗序貫分析

徐若兮 陳俊

(廣州中醫藥大學 1針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2第一附屬醫院)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于大腦區域血液供應中斷而發生,可導致死亡或永久性的神經功能缺陷。抑郁癥是腦卒中常見的并發癥，常導致認知障礙，肢體活動障礙，嚴重影響社會活動及生活質量，甚至會導致患者自殺〔1〕。據研究有30%左右的腦卒中患者患抑郁癥，并呈上升趨勢〔2〕。西醫治療主要使用以5-羥色胺為主的抗抑郁藥物治療，但此類藥物的不良反應十分顯著，且藥物價格昂貴。而中醫藥治療在此有其獨特優勢。針灸治療腦卒中后抑郁癥是一種常見的治療，它不僅可改善腦血管的阻塞狀態，也恢復腦供血及調整全身功能，副作用小，療效顯著，易為患者所接受〔3〕。目前，現代研究證實其有明顯的療效〔4〕。本研究對針刺治療腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態進行系統評價和分析，從而為臨床醫學提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型 所有針刺治療腦卒中后抑郁的臨床隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2干預措施 試驗組應用針刺+基礎治療，對照組應用常規治療、藥物治療或常規治療加藥物治療。兩組常規治療保持一致性。

1.1.3研究對象 明確診斷為腦卒中后抑郁的病例，排除腦卒中其他并發癥病例，其他的患者性別、年齡、病例來源等均不限。

1.1.4結局指標 ①漢密爾頓抑郁(HAMD)量表；②Barthel指數(BI)評分；③療效指標；④不良反應。

1.1.5排除標準 ①重復發表；②非臨床研究，如動物實驗等；③文獻中主要數據混亂的研究；④干預措施不符；⑤以其他療法為主要研究方向。

1.2檢索策略 計算機檢索中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WanFang)、維普全文期刊數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed 數據庫及Cochrane library 數據庫中所有關于針刺治療腦卒中后抑郁的文獻。中文檢索詞：“針刺”AND“腦卒中”AND“抑郁癥”。英文檢索詞：“acupuncture”AND“cerebral apoplexy”；AND“Major Depressive Disorder”。檢索時限為各數據庫建庫起至2018年12月25日。

1.3質量評價 據Cochrane系統評價員手冊5.1.0 偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。由兩位研究者獨立完成篩選文獻，采用Jadad等評分法對納入文獻進行質量評價，并相互核對，有異議的文獻則與第三位研究員協商討論解決。評價內容包括：產生隨機序列的方法、隨機化隱藏法是否恰當、實施盲法具體方法、選擇性報告研究結果、結果數據是否完整、是否有其他偏移來源等。

1.4統計分析 納入文獻采用 Stata14.0 軟件進行 Meta 分析，采用TSA0.9軟件進行試驗序貫分析(TSA)。結局指標采用相對危險度(RR)或合并平均差(MD)值及其 95%置信區間(CI)分析。采用q檢驗和χ2檢驗進行異質性檢驗，若P>0.05，I2<50%，表明各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。對有效率采用Egger檢驗定量檢測發表偏倚。若P<0.05時，表明研究之間存在顯著的發表偏倚，并進行敏感性分析，檢驗結果穩健性。最后，對有效率進行TSA，進一步檢驗結論的可靠性。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 共檢出文獻32篇，中文數據庫共26篇，英文數據庫6篇，最終共納入符合標準的文獻19篇。

2.2納入研究的基本情況和質量評價 2項研究〔8,12〕采用了隨機數字表法,1項研究〔6〕采用了抽簽法，其余研究〔5,7,9～23〕使用了隨機方法但未提及具體方法，1項研究〔13〕提及隨訪情況，試驗均未提及分配隱藏及盲法，無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源，基線水平一致；納入研究的基本情況與質量評價見表1。

表1 針刺治療腦卒中后抑郁納入文獻基本情況及質量評價表

①HAMD量表；②BI；③療效指標；④不良反應

2.3Meta分析結果

2.3.1HAMD 各研究〔5～23〕間有統計學異質性(P=0.000，I2=82.4%)，采用隨機效應模型分析，結果：試驗組HAMD評分顯著低于對照組，說明針刺治療療效優于常規藥物治療，差異有統計學意義〔WMD=-4.52，95%CI(-5.25～-3.79)，P<0.000 1〕，見圖1。

圖1 針刺治療腦卒中后抑郁HAMD評分

2.3.2BI 報道了針刺治療腦卒中后抑郁BI的研究〔5,8,13,17〕間有統計學異質性(P=0.000，I2=93.7%)，采用隨機效應模型分析。結果：試驗組BI評分顯著高于對照組，說明針刺治療療效優于常規藥物治療，差異有統計學意義〔WMD=17.17，95%CI(14.67～19.67)，P<0.000 1〕，見圖2。

圖2 針刺治療腦卒中后抑郁BI評分

2.3.3有效率 文獻〔5～7,12,13,15,17～21,23〕報道了針刺治療腦卒中后抑郁的有效率，各研究間無統計學異質性(P=1.000，I2=0.0%)，采用固定效應模型分析。結果：試驗組有效率高于對照組，說明針刺治療療效優于常規藥物治療，差異有統計學意義〔RR=1.13，95%CI(1.00～1.26)，P<0.000 1〕，見圖3。

2.3.4不良反應 5篇文獻〔6,9,12,15,22〕報道了針刺治療腦卒中后抑郁不良反應，各研究間無統計學異質性(P=0.681，I2=0.0%)，采用固定效應模型分析。試驗組不良反應低于對照組，說明針刺治療療效優于常規藥物治療，差異顯著〔RR=0.23，95%CI(0.11～0.48)，P<0.000 1〕，見圖4。

圖3 針刺治療腦卒中后抑郁的有效率

2.3.5有效率發表偏倚檢測 采用Egger檢驗，對治療后有效率進行發表偏倚檢測，發表偏倚P=0.173，說明納入研究在有效率方面不存在發表偏倚，見圖5。

圖5 有效率的Egger發表偏倚檢驗

2.4TSA 圖6可知，累計Z值在納入第2個研究后穿過了傳統界值，納入第5個研究后穿過了 TSA界值，與上述Meta分析結果一致，可以認為，針刺治療腦卒中后抑郁治療效果證據可靠，結果更可信。

圖6 總有效率的TSA

3 討 論

本Meta分析結果顯示，針刺治療有利于提高腦卒中后抑郁癥患者的抑郁狀態治療效果，療效優于單純常規治療或其他藥物治療。但所納入的文獻質量普遍偏低，均為國內文獻，研究范圍較為局限，也可能存在發表偏倚。另外，文獻存在研究樣本量普遍較小、觀察指標以主觀量表為多、干預措施不完全一致等不足之處，這都可能對本次Meta分析的結果造成影響。

HAMD是用于評定患者抑郁程度的量表，包括24項評分標準，其得分越高，則提示抑郁程度越嚴重。BI用于評定患者日常生活能力，得分越低，則提示其獨立自主生活能力越差，對外界的依賴性更高。本Meta分析結果顯示，針刺治療對改善患者抑郁狀態和提高日常生活能力上有良好的療效。其中5個研究〔6,9,12,15,22〕報道了治療的不良反應，對照組中均出現了不良反應，3個試驗組也出現了不良反應，但例數均較對照組少。說明針刺治療對減少不良反應的發生有一定的輔助作用，從而進一步提高臨床療效。

臨床上針對腦卒中抑郁癥患者所采取的常規治療和藥物治療，存在著副作用多、不良反應大等問題，造成患者依從性低，療效不佳。Meta分析可見，針刺治療能較好改善以上問題，發揮獨特優勢，對腦卒中抑郁癥的治療起到較大的幫助。但相關研究的文獻相對缺乏、研究方法也還存在不完善之處，為進一步確定針刺治療的療效和安全性，之后應多開展大樣本、結局指標更規范、多中心研究的RCT，以達到循證醫學的要求，為臨床治療手段提供更可靠的新方法。