彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中血流動力學參數(shù)測定的價值

趙海英 馬雪梅 龐海燕 王海英 董喬

(長春通源醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130012)

子宮內(nèi)膜癌是女性常見婦科三大惡性腫瘤之一，約占女性所有惡性腫瘤8%〔1〕，集中發(fā)生在絕經(jīng)期前后的女性身上，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢〔2〕。診斷早期子宮內(nèi)膜癌已成為臨床多學科研究的一項重要課題〔3〕。目前，常用的檢測方法有子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡檢查、子宮超聲造影等，以上方法均為有創(chuàng)檢查，而有效的診斷性刮宮操作是鑒別子宮內(nèi)膜癌的關鍵，但準確率僅為60%，與以上檢查方法相比，彩色多普勒超聲呈現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測、無創(chuàng)性及可重復性的優(yōu)勢，而儀器的高血流信號敏感性又可明確病灶微小血流信號，而新生微小血管則是為實體性腫瘤發(fā)生、進展、轉(zhuǎn)移等供給營養(yǎng)成分和轉(zhuǎn)移途徑的關鍵，微血管密度(MVD)能直接量化反映腫瘤血管生成的程度，較好地反映血管生成活性，即可將MVD定義為新生血管測定金標準〔4〕。本課題探討彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中血流動力學參數(shù)測定的價值。

1 資料與方法

1.1基本資料 長春通源醫(yī)院2016年10月至2018年10月30例絕經(jīng)后陰道出血患者分為甲組(15例，子宮內(nèi)膜癌患者)，乙組(15例，子宮內(nèi)膜增生患者)。甲組年齡55～77歲，平均(62.18±6.83)歲；7例未絕經(jīng)者、8例絕經(jīng)者。乙組年齡54～78歲，平均(62.01±6.36)歲；6例未絕經(jīng)者、9例絕經(jīng)者，病理分期:Ⅰ期(子宮內(nèi)膜樣腺癌)9例，Ⅱ期(乳頭性漿液性腺癌)5例，Ⅲ期(透明細胞癌)1例。兩組年齡無顯著差異(P>0.05)。

1.2納入及排除 入選標準：臨床資料真實完整；均施以陰道超聲多普勒超聲檢查，測定子宮內(nèi)膜厚度大于15 mm，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度大于5 mm，疑似子宮內(nèi)膜癌病變，且術后病理證實；未表現(xiàn)為惡性腫瘤患病史、心肝腎功能障礙史；除外先天性子宮畸形；除外合并子宮頸癌、卵巢癌等病史。

1.3方法 對患者均施以常規(guī)陰道彩色多普勒超聲檢查，儀器為超聲診斷系統(tǒng)(西門子ACUSON S2000型號)，探頭頻率在5～9 MHz，脈沖重復頻率(PRF)4～5 kHz。檢查前，要求患者徹底排空膀胱，讓患者保持膀胱截石位，將探頭套上無菌橡膠套緩慢置入患者陰道內(nèi)，緩慢移動探頭，進行多方位和多層次掃查，評估機體子宮、盆腔、子宮附件等狀況，觀察子宮內(nèi)膜厚度，著重探查病變的部位、形態(tài)、病灶邊緣是否規(guī)整，與子宮肌層界限是否清晰，動態(tài)觀察血流分布情況，獲取血流頻譜，再評估子宮內(nèi)膜血流特征和血流狀況，通過頻譜多普勒檢測，以此評估血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)〔5〕。MVD檢查：也稱微血管計數(shù)，是衡量血管生成的定量指標，是利用針對血管內(nèi)皮細胞抗原的免疫組化技術對腫瘤血管進行定量，可衡量惡性腫瘤轉(zhuǎn)移能力和判斷預后的一個有用指標，因病灶血管分布不均，排除腫瘤出血區(qū)及邊緣反應，通過多視野重復計數(shù)法，計數(shù)時盡量避免較大血管，對病變組織MVD予以評估〔6〕，再采集代表性組織，預先取低倍鏡(×100)施行熱點區(qū)檢查(約為3個，血管密度最高點)，再取高倍鏡(×400)對各熱點區(qū)微血管數(shù)目進行檢查〔7〕。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及相關性分析。

2 結 果

2.1彩色多普勒超聲檢查 子宮內(nèi)膜癌組14例內(nèi)膜增厚、回聲不均勻，子宮內(nèi)膜均可探及點狀或短條狀血流信號，探及動脈血流頻譜為低速低阻力型。子宮內(nèi)膜增生組8例探及血流信號呈點狀，血流頻譜呈中等阻力型，7例彩色多普勒速度標尺降至最低水平，均未見明顯血流信號，未探及血流頻譜。

2.2兩組子宮內(nèi)膜厚度、血流信號、PI、RI和MVD 乙組子宮內(nèi)膜厚度、MVD值顯著高于甲組，但血流信號率、PI值和RI值顯著低于甲組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度、血流信號、PI、RI和MVD比較

2.3子宮內(nèi)膜癌PI、RI、MVD相關性 子宮內(nèi)膜癌患者RI值和MVD值負相關(r=-0.471，P<0.05)，PI值和MVD值呈不相關(r=-0.409、-0.368，P>0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是指來源于子宮內(nèi)膜處上皮的癌腫，又稱為子宮體癌，多集中在圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后等女性群體中，近年來，年輕女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔8，9〕。報道顯示，歐洲、北美等國家占據(jù)女性生殖系統(tǒng)癌癥的首位為子宮內(nèi)膜癌，總發(fā)生率低于乳腺癌、肺癌和結直腸腫瘤〔10〕。子宮內(nèi)膜癌的危險因素有很多，最常見的包括肥胖、糖尿病、高血壓，三者可能與高脂飲食有關，而高脂飲食與子宮內(nèi)膜癌有直接關系，其他引起子宮內(nèi)膜癌的危險因素還有多囊卵巢綜合征、月經(jīng)失調(diào)、卵巢腫瘤如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等及外源性雌激素。子宮內(nèi)膜癌與雌激素有密切關系，可分為雌激素依賴型或非雌激素依賴型〔11〕，而雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分又為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺癌，非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌、透明細胞癌等，由于雌激素持續(xù)長時間刺激，可引起內(nèi)膜的過度增生、不典型增生，進而發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌的早期診斷與患者生存率及預后情況密切相關〔12〕。

目前常用的檢測子宮內(nèi)膜癌方法多為有創(chuàng)檢查，且不能直觀反映子宮肌層浸潤范圍，具有一定的局限性〔13〕，雖然診斷性刮宮是臨床診斷中較為常用的診斷方法，但診斷性刮宮是一種有創(chuàng)的檢查手段，不適宜多次重復使用，而且分段性刮宮無法檢測病灶浸潤肌層的深度及范圍，不能在手術前判斷病情侵襲及分期的情況。而彩色多普勒超聲檢查是目前監(jiān)測活體組織動態(tài)血流顯示唯一無創(chuàng)的一種方法〔14〕，可明確病灶及子宮肌層的血流信號，還可以通過脈沖多普勒的檢測技術，檢測血流頻譜參數(shù)RI、PI，評估早期子宮內(nèi)膜病變，陰道彩色多普勒超聲呈現(xiàn)出動態(tài)監(jiān)測、無創(chuàng)性及可重復性的優(yōu)勢〔15〕，又不受腸氣和肥胖因素影響，能夠進行多方位和多層次掃查，目前儀器的高性能及高分辨率提高了二維超聲圖像的清晰度及對彩色多普勒血流信號的敏感性，能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)細小血管，彩色多普勒超聲能夠很好地顯示這些異常血管，為鑒別子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌提供非常可靠的診斷價值。研究表明，子宮內(nèi)膜癌患者病灶內(nèi)血流信號多呈點條狀或短棒狀，且血流信號紊亂，呈網(wǎng)狀改變，而子宮內(nèi)膜增生僅表現(xiàn)規(guī)律點狀血流信號，彩色多普勒超聲和脈沖多普勒(PW)可以區(qū)分子宮內(nèi)膜癌和正常絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性增生，而正常女性內(nèi)膜增生血流信號呈高阻型，而子宮內(nèi)膜癌血流信號呈低阻型，惡性病灶內(nèi)供血血管具有阻力低、流量大的特點，表現(xiàn)為多普勒超聲參數(shù)PI和RI顯著降低，異常降低的PI和RI與病灶內(nèi)的新生血管癌細胞生長密切相關〔16〕，腫瘤內(nèi)部血管的形成對腫瘤的生長具有重要作用，腫瘤血管為腫瘤組織提供新陳代謝必需的氧氣和營養(yǎng)，從而使腫瘤得以迅速生長并同時為腫瘤的遠端轉(zhuǎn)移提供轉(zhuǎn)運〔17〕。而MVD能定量地反映腫瘤血管生成的程度，較好地反映血管生成活性，是一個獨立判斷預后的指標，可借助腫瘤組織正常組織、新生血管間血流信號差異情況，以此評估腫瘤組織的進展情況和預后。報道顯示，正常組織微血管涵蓋小動脈和小靜脈、真毛細血管網(wǎng)和毛細血管前括約肌，呈現(xiàn)排列和秩序規(guī)整的特點，而腫瘤組織血管缺乏肌組織的成分，伴隨著腫瘤的逐漸生長，而新生血管內(nèi)徑逐漸變細，并有大量的動靜脈吻合，血流信號出現(xiàn)紊亂，不具備完整的循環(huán)功能，則表現(xiàn)為混亂無序、無組織成分和形態(tài)差異、血管壁薄等缺陷，且在血管壁神經(jīng)敏感度較低的情況下，減少平滑肌分布，繼而表現(xiàn)為血流波形及速度改變〔18，19〕。報道顯示，隨著腫瘤分期的增高，子宮內(nèi)膜厚度、血流信號顯示率和阻力系數(shù)均呈增高趨勢〔20〕，RI為機體血管內(nèi)血流循環(huán)阻力定量指標，由舒張末期流速決定，流速越高則表明RI值越低，反之則越高；該指標還可定義為腫瘤組織新生血管狀況，分值越低表明腫瘤血管越為豐富。若舒張末期血流速度過低，則血管阻力越大，用以鑒別血流波形和血管生長狀況〔21〕。隨著超聲成像技術的成熟，陰道彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜癌血流檢測率很高〔22〕，但由于個人操作手法和操作水平有限，對儀器調(diào)節(jié)等影響因素，使低速血流檢測率很低，存在一定的誤差率，在儀器使用過程中應統(tǒng)一測量標準，將彩色血流增益、取樣容積、測量角度規(guī)范化。彩色多普勒的壁濾波用高通濾波器，頻譜多普勒的取樣容積一般不超過血管內(nèi)徑大小，超聲束與血流的夾角<60°，從而達到測量的一致性，提高對子宮內(nèi)膜癌早期診斷的精確度。

術前彩色多普勒超聲診斷，通過血流動力學的動態(tài)變化特征及血流動力學參數(shù)PI值、RI值，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜癌予以有效鑒別，可為臨床診斷早期子宮內(nèi)膜癌提供參考，應予以重視。