血栓彈力圖對(duì)急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值

金冠 馬銀華 劉義 李宏宇 楊彥昊 畢峰 楊明妍 焦旸

(1吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院，吉林 四平 136000；2四平市婦嬰醫(yī)院)

急性缺血性腦卒中具有較高的發(fā)病率、致殘和致死率。該類患者的治療多采用抗血小板藥物綜合治療，但仍有部分患者經(jīng)過治療后，仍復(fù)發(fā)缺血，影響預(yù)后效果。因此在進(jìn)行治療的過程中，需選擇一種較為有效的方式，準(zhǔn)確判斷患者的凝血功能，精確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)缺血，從而指導(dǎo)治療。以往臨床上多采用凝血功能檢測(cè)，但臨床證實(shí)：凝血功能在預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血時(shí)，準(zhǔn)確性不甚滿意。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血栓彈力圖逐漸應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)中，并取得了較為滿意的臨床效果〔1～3〕。本文主要探討一種多通道新型血栓彈力圖儀對(duì)急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1入選病例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)作，符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)2018》〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)〔5〕≤20分； ②年齡50～70歲；③近6個(gè)月未應(yīng)用過溶栓、抗凝、抗血小板聚集藥物；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②合并嚴(yán)重感染；③既往有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；④既往腦卒中病史或短暫性腦缺血發(fā)作史；⑤近3個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)性出血；⑥中途中斷研究者。

1.2一般資料 2016年12月至2017年5月吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院160例急性缺血性腦卒中患者，依據(jù)是否復(fù)發(fā)缺血分為實(shí)驗(yàn)組(復(fù)發(fā)缺血事件)和對(duì)照組(無復(fù)發(fā)缺血事件)，每組80例。實(shí)驗(yàn)組年齡50～68歲；疾病類型：復(fù)發(fā)缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心腦血管手術(shù)、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、下肢動(dòng)脈疾病、血管性死亡分別為22例、17例、3例、11例、16例、9例、2例。對(duì)照組年齡51～70歲。兩組性別、年齡及神經(jīng)功能對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法

1.3.1治療方法 患者均依據(jù)《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)2018》及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。

1.3.2檢查方法 檢查儀器：北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司張輝、肖博發(fā)明的一種多通道血栓彈力圖儀(專利號(hào)：ZL 2013 0693824.2)；北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司周高英、魏明明、郭彥華等發(fā)明的血栓彈力圖儀樣品測(cè)定杯(專利號(hào)：ZL 2012 0077263.9)。江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的H1204十通道全自動(dòng)凝血分析儀。

檢查方法：初入院時(shí)、服藥2 w晨起空腹抽取靜脈血，進(jìn)行傳統(tǒng)凝血功能及血栓彈力圖檢測(cè)。血栓彈力圖檢測(cè)：采血后置于采血管(3.2%檸檬酸鈉和肝素鉀)，并于2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。依據(jù)患者的實(shí)際需要靈活進(jìn)行通道擴(kuò)展。

1.4觀察指標(biāo) 凝血功能檢測(cè)指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血漿凝血酶時(shí)間(TT)。

血栓彈力圖檢測(cè)主要指標(biāo)：凝血反應(yīng)時(shí)間(R，凝血啟動(dòng)：正常值為5～10 min)、血凝塊成形時(shí)間(K，血凝塊生成速率：正常值為1～3 min)、血凝塊形成速率(Angle：正常為53°～72°)、最大振幅(MA，最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度：正常值50～70 mm)。

出院后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的電話隨訪，記錄復(fù)發(fā)性缺血事件發(fā)生率，包括復(fù)發(fā)缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心腦血管手術(shù)、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、下肢動(dòng)脈疾病(典型：間歇性跛行，愛丁堡跛行問卷篩選〔6〕)或血管性死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組凝血功能指標(biāo)比較 初入院時(shí)，兩組凝血功能指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)；服藥2 w后，實(shí)驗(yàn)組PT、APTT、TT時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組FIB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較 初入院時(shí)，兩組血栓彈力圖指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)；服藥2 w后，實(shí)驗(yàn)組K時(shí)間顯著短于對(duì)照組，Angle值顯著高于對(duì)照組，MA值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，兩組R時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3Logistic回歸分析 APTT、K、Angle值、MA值可作為急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)因素。見表4。

表3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較

表4 Logistic回歸性分析

3 討 論

急性缺血性腦卒中因局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)缺血缺氧性壞死病變，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，在抗血小板、保護(hù)神經(jīng)等藥物治療的過程中，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)缺血，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)〔7〕，正常情況下國內(nèi)急性缺血性腦卒中年平均發(fā)病率為145.5/10萬，復(fù)發(fā)率為8.47%。據(jù)上述流行病學(xué)來看，急性缺血性腦卒中患者具有較高的復(fù)發(fā)率。因此需要在進(jìn)行治療的過程中對(duì)急性缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)缺血指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

急性缺血性腦卒中患者在進(jìn)行抗血小板等治療過程中，部分患者會(huì)逐漸產(chǎn)生血小板抵抗，從而出現(xiàn)復(fù)發(fā)缺血的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的病情進(jìn)展〔8〕。國內(nèi)外很多學(xué)者〔9～11〕已證實(shí)：血小板抵抗與心血管患者再發(fā)缺血事件相關(guān)。以往在臨床上多應(yīng)用凝血功能檢測(cè)患者的凝血情況，判定是否存在血小板抵抗，但凝血功能指標(biāo)中PT、FIB和TT的正常值范圍較小，在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)極易因其他因素而影響檢測(cè)結(jié)果，故而其特異性較差〔12〕。而血栓彈力圖是一種非侵入性診斷儀器，屬于新型的反映血液凝固的動(dòng)態(tài)變化，其主要工作原理是：血液標(biāo)本呈液態(tài)時(shí)，傳感器反映到描圖紙上的信號(hào)為一條直線；血液開始凝固時(shí)，通過運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的電流，通過傳感器描繪到描圖紙上形成特有的數(shù)字信號(hào)〔13～15〕。它可以協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)病人凝血狀態(tài)做出準(zhǔn)確的定性和定量預(yù)測(cè)。目前，臨床上應(yīng)用的血栓彈力圖儀主要以兩通道檢測(cè)為主，只有少數(shù)四通道，但也只能簡(jiǎn)單添加通道，無法靈活擴(kuò)展通道，且檢測(cè)周期長(zhǎng)、操作較為煩瑣、勞動(dòng)強(qiáng)度大、對(duì)操作者的要求較高；另外不同機(jī)型之間的兼容性較差，無法多機(jī)型互聯(lián)，十分不利于使用。針對(duì)這一缺陷，北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司發(fā)明了一種多通道血栓彈力圖儀，可根據(jù)實(shí)際需要靈活擴(kuò)展通道，還可縮短檢測(cè)周期，簡(jiǎn)化操作過程，提高儀器的智能化和集成度，同時(shí)可以做到多機(jī)型互聯(lián)、無線互聯(lián)。

本研究結(jié)果表明兩組患者在入組前的凝血狀況無明顯差異，以排除這一影響因素；而經(jīng)過兩周的治療后，兩組凝血功能及血栓彈力圖指標(biāo)均發(fā)生明顯變化，這一結(jié)果證實(shí)，兩組患者在經(jīng)過治療后，凝血狀況均有所改善，但較之對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組更易發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象，出現(xiàn)血小板抵抗現(xiàn)象。這一結(jié)果證實(shí)血小板抵抗現(xiàn)象與患者復(fù)發(fā)缺血具有一定相關(guān)性，而凝血功能及血栓彈力圖檢測(cè)均可通過血小板聚集功能預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)缺血，這一結(jié)果已通過多年的臨床驗(yàn)證證實(shí)。本研究中，通過進(jìn)行Logistic回歸性分析探討各凝血指標(biāo)及血栓彈力圖指標(biāo)與急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)缺血的危險(xiǎn)因素，結(jié)果證實(shí)：APTT時(shí)間、K時(shí)間、Angle值、MA值可作為其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這一結(jié)果與倪貴華等〔16〕研究結(jié)果相一致，且該研究也證實(shí)血小板抵抗可作為血管性事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究也具有一定的缺陷性，諸如：?jiǎn)沃行摹⒉±x取范圍較為狹窄等，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用血栓彈力圖，可有效預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)缺血事件的發(fā)生，在指導(dǎo)臨床治療中具有重要的意義。