3.0T磁共振動態增強掃描聯合彌散加權成像評估胃癌術前TNM分期的臨床價值

包權　邢健　梁海昱　楊俊強　劉子航　沙如玉　李洪義

[摘要] 目的 探討磁共振MR動態增強掃描聯合彌散加權成像對胃癌患者進行術前TNM分期的臨床應用價值。 方法 使用3.0T飛利浦MRI磁共振機行動態增強及彌散加權成像，對2016年10月～2018年9月于我科行磁共振掃描并經手術病理證實胃癌的39例患者術前進行TNM分期，以手術病理分期結果為金標準對照磁共振診斷結果一致性，并進行卡方檢驗。 結果 本研究39例胃癌患者中MRI診斷為T1期2例，T2期10例，T3期11例，T4期16例;病理診斷T1期6例，T2期6例，T3期9例，T4期18例。39例患者N分期結果為MRI診斷為N0期11例，N1期12例，N2期16例;病理診斷N0期10例，N1期14例，N2期15例。M分期中MRI診斷M0期30例，M1期9例;病理診斷M0期30例，M1期9例。39例胃癌患者MRI綜合評估T、N、M分期準確性分別為69.23%、71.79%、89.74%。 結論 MRI動態增強掃描聯合彌散加權成像對胃癌術前TNM分期具有一定優勢，且M分期具有較高準確性。

[關鍵詞] 胃癌;動態增強掃描;彌散加權成像;TNM分期;病理分期

[中圖分類號] R735.2;R445.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0116-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of magnetic resonance MR dynamic contrast-enhanced scan combined with diffusion-weighted imaging in preoperative TNM staging of gastric cancer patients. Methods The 3.0T Philips MRI magnetic resonance machine was used for dynamic enhancement and diffusion-weighted imaging. TNM staging was performed preoperatively in 39 patients who underwent magnetic resonance imaging and were pathologically confirmed with gastric cancer in our department from October 2016 to September 2018. The results of surgical pathological staging were used as the gold standard for the consistency of magnetic resonance diagnosis results. And the chi-square test was performed. Results In this study， among 39 patients with gastric cancer，there were 2 cases of T1，10 cases of T2， 11 cases of T3， and 16 cases of T4. There were 6 cases of T1，6 cases of T2，9 cases of T3，and 18 cases of T4 by pathological diagnosis. The N-stage results of 39 patients showed that there were 11 cases of N0，12 cases of N1，and 16 cases of N2. There were 10 cases of N0，14 cases of N1，15 cases of N2 by pathological diagnosis. In M stage， there were 30 cases of M0 stage and 9 cases of M1 stage.There were 30 cases of M0 stage and 9 cases of M1 stage by pathological diagnosis.The accuracy of T，N，and M staging of 39 patients with gastric cancer by MRI comprehensive assessment was 69.23%，71.79%，and 89.74%. Conclusion MRI dynamic contrast-enhanced scanning combined with diffusion-weighted imaging has certain advantages in preoperative TNM staging of gastric cancer，and M stage has higher accuracy.

[Key words] Gastric cancer;Dynamic enhanced scanning;Diffusion-weighted imaging;TNM staging;Pathological staging

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，近年發病率均有不同程度的上升趨勢，我國患者的死亡率是歐美發達國家的4～8倍，臨床上早發現、早治療往往效果較好[1-3]。胃癌的預后與組織學類型、分化程度及腫瘤的TNM分期等密切相關。確診胃癌的患者術前能否準確分期對全面估計預后、臨床治療方案的制定等有著重要意義。而目前最常用的腫瘤分期系統是TNM（Tumor node metastasis）評價系統[3-4]。傳統胃鏡檢查可以對T分期起到一定評估作用，但對于T分期較高的患者準確評估尚存在一定困難。近年來隨著超高場磁共振設備的應用及軟硬件設備的發展，使得使用磁共振設備評估胃癌患者的TNM分期成為可能，可在較短時間內完成掃描并獲得質量較高的影像圖像。本研究旨在研究接受磁共振MR動態增強掃描及彌散加權成像掃描患者與手術術后結果相對比，以探討MR在評估胃癌TNM分期中的臨床價值，不同b值下N分期的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年10月～2018年9月在我科行磁共振動態增強掃描及彌散加權成像掃描并經手術病理證實的39例胃癌患者，其中男25例，女14例，年齡43～78歲，平均（58.39±5.62）歲。其中包括賁門胃底癌10例、胃體部癌18例、胃竇癌7例、幽門癌3例、賁門癌1例。39例患者術前利用MR成像技術進行TNM分期，并以手術病理分期結果為金標準。

1.2 方法

為避免磁共振場強、設備等因素的影響，39例患者全部采用荷蘭飛利浦公司雙梯度Achieva3.0T磁共振機進行掃描檢查，采用32通道體部陣列線圈和呼吸門控技術。囑患者檢查前嚴格禁食、水6 h以上，患者取仰臥位，雙臂上舉，并訓練受檢者均勻平靜呼吸要領。線圈中心對劍突中點，設置掃描范圍在肝頂到腎下極之間，先行腹部常規MRI序列掃描，后行彌散加權成像及動態增強掃描，然后采用重建技術進行增強掃描圖像重建。常規序列包括：橫軸位T1WI序列、橫軸位T2壓脂序列、冠狀位T2壓脂序列。具體掃描參數如下，T1WI：FOV375×297mm，TR/TE（ms）10/2.3，Matrix252×148mm，slices24;T2壓脂序列：FOV300×362mm，TR614 ms，TE70 mm，Matrix 232×216mm，slices 24;DWI序列（TR 5000 ms，TE 59 ms，b=500、1000、2000 s/mm2）掃描，層間隔1 mm，層厚3 mm，視野（FOV）360mm×360mm×179mm;激勵次數3次，掃描完成后將原始圖像自動上傳至后處理工作站，利用后處理軟件對原始圖像進行自動校正分析。

1.3 診斷標準

圖像處理及分析由兩名副高職稱及以上醫師閱片并評定TNM分期，采取雙盲法進行閱片分析，當意見不一致時，需經討論后得出統一診斷結論，依次對病變的位置、形態、深淺程度、大小以及淋巴結轉移與否、胃壁周圍浸潤范圍等進行綜合評估判斷。

1.3.1 MRI檢查的TNM分期依據標準? 本研究以國際抗癌聯盟和美國癌腫分期聯合委員會聯合所發布的第7版胃癌TNM分期為標準[4-6]。其中T分期病灶局限于黏膜下層時病變為T1期;當腫瘤已經浸潤胃壁全層，但外層完整時為T2期;T3期為腫瘤侵犯全層并向外侵犯;T4期是周圍組織器官被腫瘤所浸潤侵犯。N分期主要觀察淋巴結轉移情況，其中指南指出淋巴結短徑大于8 mm且彌散加權序列高信號是判定為轉移。當掃描范圍內出現骨骼、肝臟或者腸道轉移灶時確定M分期。依據此標準進行MRI的TNM分期。

1.3.2 病理染色及結果判定標準? 術后切片經常規HE染色及免疫組織化學染色。同樣按照2015年國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局頒布的病理學科第一批質控指標為標準[13]，聯合委員會標準進行TNM分期[4-6]。病理檢查切片由兩名有經驗的病理專科醫生雙盲閱片并復核完成，采用半定量結果判斷，評價陽性細胞百分比及染色強度。（1）陽性著色細胞數：每張切片上觀察5個高倍視野（×200），計數陽性細胞百分比，<5%計0分，5%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計3分，76%～100%計4分。（2）著色強度無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。兩者相乘判斷陽性等級：0分為陰性（-），1～4分為弱陽性（+），5～8分為陽性（++），9～12分為強陽性（+++）。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計和分析，應用Kappa檢驗評估常規MR結合DWI彌散功能檢查分期與病理分期的一致性。當Kappa>0.80說明很高的一致性;0.60

2 結果

2.1 胃癌患者TNM分期中T分期的MRI與病理結果比較

兩者結果比較具有較好一致性，準確率可達69.23%，κ=0.654。見圖1～5、表1。

2.2 不同b值下胃癌患者MR的TNM分期與病理結果比較

胃癌患者TNM分期中b值分別500、1000、2000 s/mm2時N分期的MRI與病理結果對比，兩者結果一致性較好，b值1000 s/mm2時準確率可達71.79%，κ=0.702。見表2～4、圖6～7。

2.3 胃癌患者TNM分期中M分期的MRI與病理結果比較

兩者結果具有較好的一致性，準確率可達89.74%，κ=0.904。見表5。

3 討論

胃癌作為消化系統最常見的惡性腫瘤之一，早期胃癌術后5年生存率可達90%以上，10年生存率高達75%，但如果在臨床治療前能夠進行準確評估對胃癌預后至關重要[6-8]。由于胃壁菲薄導致層次結構顯示不清或影像檢查時受到呼吸運動及胃腔充盈與否而影響圖像質量，本研究中采取快速掃描序列及呼吸門控采集技術，盡可能的規避由于磁共振掃描速度慢、受呼吸運動及胃腸道不自主運動產生的影響。TNM分期中T分期主要是依據胃壁浸潤侵犯情況來進行判定，但由于胃壁較薄，且各層黏膜間缺乏對比性，因此影像判定上存在一定的欠缺，而胃鏡檢查又對侵犯到胃壁外的結構無法顯示，對全面評估T分期造成困擾[7-8]。而本研究中采取動態增強掃描技術，這一技術使得本來難以區分的胃壁結構，在增強掃描后可以加大區分的辨識度，為精準胃癌T分期提供了可行性。此外，磁共振能夠通過多序列、多方位以及大視野對胃癌各個部位進行全面觀察，磁共振動態增強則能清晰顯示病灶部位血供特點，通過注入造影劑后能提高血管通透性。動態增強掃描早期（動脈期）主要是發現病灶，中期（門脈期）能區分胃與相鄰器官以及對淋巴結的評估，延遲期主要評估胃壁浸潤的深度[8-10]。本研究中可以發現與術后病理對比的分期中，T2及其以上分期準確率均可達到65%以上，部分可達接近90%，而對于T分期中較早期T1期的準確率卻并不是很高，這主要可能還是與病灶大小、侵犯深度等因素有關，但T1期恰是胃鏡檢查的優勢，因此兩者在早期胃癌檢查中起到了優勢互補，而在較高分期中有獨特優勢，其整體準確性可達70%。

本研究采取聯合彌散加權成像DWI技術及多b值掃描技術可以更全面的評估腫瘤情況。彌散加權成像技術是臨床實踐工作中使用較為廣泛的一種磁共振功能成像技術，通過影像圖像反映出組織微觀結構功能和水分子擴散運動差異變化，此檢查具有成像速度快，能夠活體觀察水分子擴散情況等特點[11-13]。惡性腫瘤由于細胞密度高，致使組織間隙減小，組織間水分子自由擴散運動受限，致使DWI采集的信號強度發生改變，造成了惡性腫瘤病變及其轉移病變的DWI像信號增高。當生物組織中自由水分子的擴散受限與生物膜結構、大分子的吸附作用減低及體液的黏滯度增加可以導致DWI信號增高，轉移性淋巴結的DWI信號明顯高于非轉移性淋巴結，DWI可以用于鑒別轉移性淋巴結，與此同時ADC可以具體量化指標，轉移性淋巴結由于細胞密度增高、腫瘤浸潤、細胞外間隙變小，進而限制了水分子的擴散，從而導致ADC值下降[12-13，15]。此外，轉移性淋巴結由于組織細胞膜裂解導致局部組織壞死，水分子擴散運動受限而出現DWI高信號表現。b值作為此檢查方法具體量化的重要參數之一，不同b值的選擇會影響到掃描時間、圖像質量及測算出的ADC值。眾所周知通常b值越小，越可以獲取較高信噪比的圖像，但分析圖像時常需考慮灌注、T2透過效應等影響，這些因素都會影響診斷的準確性[6]。隨著3.0T雙梯度磁共振在臨床中應用可以有效提高DWI圖像的信噪比質量，尤其在體部臟器中，使得不同b值下成像成為可能，特別是高b值的應用可以有效解決常規DWI存在的“T2透過效應”等問題[14]。高b值重點可以反映出易化擴散和擴散受限的真實生理基礎[16]。本研究采取3.0T雙梯度磁共振設備確定研究數據的準確性及穩定性。此外，較傳統常規b值（b=600、800、1000 s/mm2）等的基礎上，本研究中采用b=2000 s/mm2的DWI來觀察惡性腫瘤及N分期表現，結果證實高b值對N分期具有更高的價值。

綜上所述，3.0T磁共振動態增強掃描聯合彌散加權成像技術在評估胃癌術前TNM分期診斷中取得了較為良好的效果，尤其動態增強掃描對于T分期中T2期以上分期具有較高的準確性，其較臨床其他檢查優勢明顯，同時彌散加權成像能夠幫助臨床N分期，且準確性確切。因此，3.0T磁共振動態增強掃描聯合彌散加權成像對胃癌術前TNM分期具有明顯優勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-13）