呼吸慢病管理平臺在改善穩(wěn)定期COPD患者吸入劑使用效率中的應(yīng)用研究

陸衛(wèi)芬　陳文宇　方志仙　水小芳　呂曉東　周穎新

[摘要] 目的 探討集成物聯(lián)網(wǎng)功能的呼吸慢病管理平臺對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行慢病管理，觀察對患者吸入劑的使用效率的影響。 方法 將2017年1月～2018年1月間經(jīng)本院呼吸科收治的100例初次行干粉藥物吸入治療的COPD穩(wěn)定期患者按住院號末尾單雙號分為干預(yù)組54例和對照組46例，對照組給予常規(guī)使用方法的指導(dǎo)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上發(fā)放一套可與手機公眾號“呼吸慢病管理平臺”相連的吸入裝置智能傳感器，并通過呼吸慢病管理平臺對患者吸入劑的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。3個月后評價兩組吸入方法的掌握率、患者滿意度、COPD評估測試（CAT）評分和口腔并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)組在吸入方法掌握率及滿意度方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.01）。干預(yù)組CAT評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組口腔并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過呼吸慢病管理平臺可以更有效的提高對穩(wěn)定期COPD患者的管理效率，改善該類患者吸入劑的使用情況，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 呼吸慢病管理平臺;COPD;穩(wěn)定期;吸入劑;慢病管理

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0080-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the IoT-enabled chronic respiratory disease management platform to manage more effective chronic disease management in patients with stable COPD on the efficiency of inhalants use. Methods 100 patients with stable COPD who underwent initial inhalation of dry powder in the hospital from January 2017 to January 2018 were divided into intervention group （54 cases） and control group （46 cases） according to the end number of the hospitalization number. The control group was given the guidance of the routine use method. On the above basis， the intervention group issued a set of inhalation device intelligent sensors that can be connected with the mobile phone public number " chronic respiratory disease management platform"， and the patient's inhalants use was supervised through the chronic respiratory disease management platform. The rate of mastery of inhalation methods， patient satisfaction， COPD assessment test （CAT） score， and incidence of oral complications were evaluated after 3 months. Results The intervention group was superior to the control group in the mastery rate and satisfaction of inhalation methods， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The CAT score of the intervention group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of oral complications in the intervention group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The management platform for chronic respiratory disease can improve the management efficiency of patients with stable COPD and improve the inhalation of patients in this group， which can improve the quality of life of patients and is worthy of clinical application.

[Key words] Chronic respiratory disease management platform; COPD; Stable phase; Inhalants; Chronic disease management

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，其具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)四大致死性疾病之一[1]。穩(wěn)定期COPD患者出現(xiàn)急性加重是導(dǎo)致該類患者反復(fù)住院及致殘致死的主要原因，因此對于穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)以降低患者未來出現(xiàn)急性加重的風(fēng)險為目標(biāo)。而吸入治療因其具有用藥劑量小、作用部位局限及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為穩(wěn)定期COPD患者優(yōu)先采取的治療方式。然而目前臨床上常用藥物的吸入裝置在操作上均具有一定復(fù)雜性，因此能否有效的掌握藥物傳遞方式和吸入技術(shù)是實現(xiàn)穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)的關(guān)鍵[2]。在我們多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分COPD患者在使用吸入器治療時存在吸入方法不正確、吸入治療依從性低等現(xiàn)象，而相關(guān)研究也顯示[3]，使用干粉吸入劑依從性差的患者中59.62%是由于使用方法沒有掌握。另一方面，穩(wěn)定期COPD患者多為老年人，且多居于社區(qū)，存在依從性差、管理困難的特點，導(dǎo)致吸入劑的使用效率偏低，嚴(yán)重影響了該類患者的康復(fù)治療效果。因此，我們?yōu)樘岣叻€(wěn)定期COPD患者干粉吸入器的使用效率，建立了一個具有互聯(lián)網(wǎng)功能的呼吸慢病管理平臺，并引入了一套可以與該平臺對接的吸入裝置智能傳感器，加強了對穩(wěn)定COPD患者的管理，取得了較好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月間經(jīng)本院呼吸科收治的已到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定期COPD患者100例，按住院號末尾單雙號分為干預(yù)組54例和對照組46例。其中，干預(yù)組中，男40例，女14例，年齡59～87歲，平均（73.35±6.78）歲;對照組中，男42例，女4例，年齡55～83歲，平均（70.44±9.61）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會編寫的《慢性阻塞性肺疾病診治指南2013年修訂版》[2]，同時符合COPD穩(wěn)定期定義，即患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微;②出院后治療方案需包括舒利迭、思力華等干粉吸入劑;③本人或同居住家屬具有一定的文化知識，會使用智能手機;④簽署知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、老年癡呆及腫瘤者;②本人或家屬不會使用或無法安裝呼吸慢病管理平臺者;③依從性較差或拒絕參加此項研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 出院時利用模具常規(guī)教授干粉吸入劑的操作方法[4]：①打開吸入劑;②正確完成裝藥;③慢慢呼氣，注意避開吸嘴;④稍抬頭，平舉準(zhǔn)納器用嘴緊緊包住吸嘴，勿漏氣，用力深吸氣;⑤移走準(zhǔn)納器，屏氣5～10 s后慢慢呼氣;⑥用紙巾擦干口含部，關(guān)閉吸入劑;⑦用水反復(fù)漱口至少3次。并提供吸入方法視頻教育，以患者能完成1次完整的操作后教育結(jié)束，并發(fā)放吸入方法紙質(zhì)教育處方。

1.3.2 干預(yù)組

1.3.2.1 呼吸慢病管理平臺的功能? 從呼吸科專業(yè)呼吸慢病防治團(tuán)隊中挑選出1～2名懂網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的成員，派往嘉興學(xué)院相關(guān)專業(yè)進(jìn)行短期培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后選擇目前普及率較高的微信（騰訊公司提供的免費手機社交軟件）來搭建“嘉興呼吸慢病防治”管理平臺，建立“嘉興呼吸慢病防治”公眾微信號。該平臺可實現(xiàn)如下功能：①兼具文字和視頻的雙重播報功能，即可定期向患者推送COPD常用藥物的使用方法及注意事項的文章及視頻，也可由患者自由搜索上述內(nèi)容，供其反復(fù)學(xué)習(xí);②可與吸入裝置智能傳感器配對，患者每次使用帶有智能傳感器的吸入裝置后，其使用頻率，吸入的劑量都可反饋至平臺，后臺每日會對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總及智能分析，并向未達(dá)標(biāo)的患者推送預(yù)警信息，督促其正確使用吸入劑。③具有遠(yuǎn)程隨訪功能，醫(yī)生通過該平臺可與患者直接溝通，了解患者吸入劑的使用情況。

1.3.2.2 利用呼吸慢病管理平臺進(jìn)行管理? ①利用出院健康宣教的時機，由專職護(hù)士或醫(yī)生向患者手機中安裝“呼吸慢病防治平臺”，同時協(xié)助患者在吸入劑裝置上安裝智能傳感器，并完成與呼吸慢病平臺的配對。②告知患者平臺的基本使用方法，提醒患者定期關(guān)注平臺信息。③患者在使用裝有智能傳感器的吸入劑時，傳感器會將患者使用情況傳輸至呼吸慢病管理平臺，定期進(jìn)行使用數(shù)據(jù)分析，并對平臺數(shù)據(jù)分析篩選出吸入劑使用不合格的患者進(jìn)行預(yù)警信息推送，連續(xù)3次不合格的患者進(jìn)行人工電話隨訪宣教。④定期向患者反饋吸入劑階段性使用情況，以加強患者治療信心，提高其對吸入劑使用的依從性。⑤通過平臺推送問卷調(diào)查的形式，及時掌握、統(tǒng)計及分析患者吸入劑的使用情況，以制定更為合理的干預(yù)策略。

1.4 效果評價

1.4.1 吸入劑操作方法評價[5-6]? 3個月后以隨訪的形式對患者吸入劑使用方法進(jìn)行評價，評價內(nèi)容按以下7個操作步驟：①正確打開裝置;②正確裝藥;③吸前呼氣;④吸藥方法正確;⑤吸后屏氣5～10 s;⑥裝置合理處置;⑦口腔清潔處理。根據(jù)患者實際操作情況分掌握、未掌握兩種結(jié)果，如患者不掌握，則再次進(jìn)行指導(dǎo)直至掌握為止。

1.4.2 滿意度評價[7]? 采用問卷調(diào)查法，對患者進(jìn)行本次吸入藥物指導(dǎo)滿意度評價：分非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）÷所有調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4.3 COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）評分[8-9]? CAT中文版評估我國COPD患者的生活質(zhì)量，已被證明是可靠、有效的標(biāo)準(zhǔn)化測量方法。該問卷共包括8個問題，包括咳嗽、咳痰、胸悶、情緒、睡眠、精力6項主觀指標(biāo)和運動耐力、日常運動2項耐受力指標(biāo)。每個項目按嚴(yán)重程度分0～5分6個選項，由患者進(jìn)行自我評價。其分值從低到高依次為0～40分，分值越高說明生活質(zhì)量越差。

1.4.4 口腔并發(fā)癥發(fā)生率[10]? 吸入劑最常見的口腔并發(fā)癥為口干、聲音嘶啞、真菌感染、咽部不適等。口腔并發(fā)癥發(fā)生率=口腔并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)±100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸入劑使用操作結(jié)果比較

3個月后比較兩組患者吸入劑使用操作結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸入操作7個步驟中除打開裝置兩組無差異外，其余6個步驟干預(yù)組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

發(fā)放100份調(diào)查卷，收回100份，回收率100.00%。干預(yù)組滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者CAT評分分布情況比較

3個月后比較兩組患者CAT評分，干預(yù)組CAT評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率比較

3個月后比較兩組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率，干預(yù)組口腔并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD是一種慢性病，患者常因反復(fù)發(fā)生，急性加重而住院治療，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。規(guī)范的藥物吸入治療可以明顯改善癥狀，降低急性加重發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。有研究顯示[13-15]，COPD患者吸入方法不正確會導(dǎo)致治療效果下降，從而影響其治療的依從性。而對初次進(jìn)行藥物吸入治療患者第1周教育是關(guān)鍵，如能正確掌握，以后操作錯誤就會極少發(fā)生。在臨床工作中，常規(guī)工作流程是醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，藥物如何使用的健康教育僅在出院前教授1～2次，宣教時護(hù)士往往照搬藥物操作說明，機械地告訴患者應(yīng)該怎樣操作，由于一套完整的吸入藥物使用宣教時間至少10 min以上，當(dāng)患者教育數(shù)次以后還不能掌握時護(hù)士容易產(chǎn)生急躁情緒，加之大部分COPD患者由于年紀(jì)大、知識層次低，理解力、接受能力差，短時間的培訓(xùn)無法正確掌握要領(lǐng)，影響了藥物的治療效果[16-17]。為解決這一難題，我們自主開發(fā)了基于微信公眾號的慢病管理平臺，并且引入了吸入裝置智能傳感器，與平臺配對成功后可實現(xiàn)對出院后患者遠(yuǎn)程管理與用藥情況的實時監(jiān)控。我們的呼吸慢病管理平臺可以向患者推送豐富的用藥知識，并通過視頻和文字的形式告訴患者為什么要這樣做，如吸藥時要求頭部略抬起，主要目的是打開氣道，保證吸入暢通;吸藥時避免過份用力吸氣，而應(yīng)該深深地、均勻平穩(wěn)地吸入，使藥物顆粒能有效到達(dá)肺部并均勻沉積在肺組織，從而保證藥效等。通過上述推送內(nèi)容使患者知道吸入藥物的每一步驟的方法及為什么需要這么做，從而提高學(xué)習(xí)的興趣和信心，更有利于其掌握操作方法[18]。

從表1中我們也可以看出，干預(yù)組吸入操作7個步驟中除打開裝置兩組無差異外，其余6個步驟干預(yù)組均優(yōu)于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因主要是傳統(tǒng)的宣教方法效率較低，而通過微信平臺可對患者反復(fù)宣教，能及時糾正患者使用中的錯誤，并可在接受平臺管理的過程中得到醫(yī)生的教育、肯定和不斷地強化，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，從而促進(jìn)其快速掌握了正確的操作方法。而裝置的打開相對比較簡單，此操作患者容易掌握，所以兩者掌握率均較高。同時，加入呼吸慢病管理平臺，會讓患者感到自己被重視，也間接加強自我管理的能力，提高了患者的滿意度。從表2中看出干預(yù)組滿意度明顯高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，唯一的1例不滿意主要是對吸入藥的價格覺得太貴，長期使用經(jīng)濟(jì)上有壓力。從表3可以看出，干預(yù)組的CAT評分高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要是通過呼吸慢病管理平臺，使患者在掌握正確吸入技術(shù)的同時，醫(yī)患雙方還可以在平臺上進(jìn)行有效的溝通，提高了患者參與自我疾病管理的積極性，患者治療依從性不斷提高，疾病得到了有效控制，從而改善了生活質(zhì)量。口腔并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是由于吸入方法不到位或漱口方法不正確，導(dǎo)致吸入藥物停留在口腔咽喉部位，引起局部不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)組口腔并發(fā)癥總發(fā)生率（7.4%）低于對照組（23.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主要是通過反復(fù)的視頻演示和平臺監(jiān)管等有效措施，使干預(yù)組患者錯誤的吸入操作方法不斷被糾正，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

建立呼吸慢病管理平臺體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，我院呼吸科前期已將其運用于無創(chuàng)呼吸機管理中，被證明可以提高患者呼吸機治療的依從性，促進(jìn)患者康復(fù)[19-20]。該平臺可充分發(fā)揮專業(yè)的優(yōu)勢，揚長避短，更好地完成工作目標(biāo)，提高患者的滿意度，是值得推廣的新型呼吸慢病管理模式。

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（收稿日期：2019-05-26）