腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石并肝外型肝膽管結石的效果觀察

鞠博寧

膽囊結石是肝膽外科的常見病和多發病，臨床數據統計其發病率在1/10左右[1]。不少膽囊結石患者合并有肝外型膽管結石，存在腹痛、膽絞痛、黃疸等癥狀。結石的形成與感染、膽汁滯留等因素有關，藥物保守治療的效果不理想，臨床多采用手術方式治療[2-3]。傳統的手術治療主要為開腹手術，探查膽管，切開取石以及T管引流等，能有效清除結石，改善患者的癥狀，但是開腹手術的創傷大，術后感染等并發癥的概率高，患者恢復緩慢[4]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術由于其創傷小，恢復快的優點逐漸取代了傳統的開腹手術成為膽囊結石治療的標準術式[5]。但是對于膽囊結石并肝外型肝膽管結石患者，病情較為復雜，需要采用腹腔鏡聯合其他內鏡進行雙鏡聯合手術治療[6]。腹腔鏡膽囊切除術聯合十二指腸鏡是目前較為常用的雙鏡聯合方式，但是目前對這種治療方式的效果和安全性情況并無統一的意見[7]。本次研究收集2016年10月至2018年10月我院收治的88例膽囊結石并肝外型肝膽管結石患者作為研究對象，以進一步探討分析膽囊結石并肝外型肝膽管結石患者應用腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2018年10月我院收治的88例膽囊結石并肝外型肝膽管結石患者作為研究對象，男49例，女39例，年齡41～76歲，平均年齡(57.3±6.5)歲，結石平均大小(1.25±0.35)cm，膽總管平均直徑(0.86±0.23)cm，疾病類型：單發結石38例，多發結石50例。采用隨機數表法，將其分為對照組和試驗組，每組均有44例患者。對照組男25例，女19例，年齡41～75歲，平均年齡(57.2±6.4)歲，結石平均大小(1.23±0.33)cm，膽總管平均直徑(0.84±0.22)cm，疾病類型：單發結石20例，多發結石24例。試驗組男24例，女20例，年齡42～76歲，平均年齡(57.5±6.7)歲，結石平均大小(1.27 ±0.37)cm，膽總管平均直徑(0.88±0.26)cm，疾病類型：單發結石18例，多發結石26例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可進行研究分析。

病例入選標準：經影像學檢查確診為膽囊結石并肝外型肝膽管結石；年齡18～80歲；肝外型肝膽管結石大小在20 mm以上；既往無ERCP治療史；未合并有急性化膿性膽囊炎或者胰腺炎；存在嚴重心肺功能障礙或凝血功能障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者采用傳統的開腹膽囊切除術、膽總管取石術以及T管引流治療。全麻，患者取仰臥位，在右上腹腹直肌作一20 cm左右的縱形切口，常規開腹，探查腹膽管解剖位置，然后行常規小切口膽囊切除術。接著切開膽總管行膽總管取石術，膽道探查確認所有結石均清除后反復沖洗膽總管，最后在腹腔放置T管進行引流，并縫合膽總管和腹部切口。術后予以禁食、抗感染等常規處理，并間斷夾閉引流管，直至最終拔管。

1.2.2 試驗組 患者則采用腹腔鏡膽囊切除術聯合十二指腸鏡下括約肌切開取石術進行治療。氣管插管全麻后，患者取仰臥位，在臍下緣做一小弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，保持壓力在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。置入腹腔鏡后進行腹腔探查，在電視系統監視下采用分離鉗解剖分離膽囊三角，然后逐步游離并暴露膽囊動脈及膽囊管，確認膽囊的三角關系。采用可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管的近端，使用鈦夾夾閉遠端，切斷膽囊動脈及膽囊管分離膽囊移出體外，并進行電凝止血，確認無出血點，釋放氣腹，并縫合穿刺口。接著患者換成俯臥位，并將右側適當墊高30°，進入十二指腸鏡，先行內鏡下逆行胰膽管造影，觀察膽管的結構和結石的位置、大小等情況，然后采用弓形切開刀和親水導絲進行乳突插管，注入優維顯進行透視檢查。接著切開十二指腸乳頭，根據結石的大小分別采用直接網籃取石或者機械碎石后網籃取石。取石完成后，留置鼻膽管進行引流。術后同樣予以禁食、抗感染等常規處理，并根據患者的引流情況和淀粉酶水平決定拔管時間。

1.3 評價指標 分析兩組患者的手術耗時、術中出血量、手術費用、住院總費用、患者術后胃腸功能恢復時間，住院時間等一般情況，并統計患者術后疼痛評分及膽瘺、出血、感染、殘留結石等相關并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件，計量資料以(±s)表示，組間資料以t檢驗，計數資料以率表示，以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療一般情況比較 兩組患者的手術均獲得了成功。試驗組的手術耗時和手術費用高于對照組，但是術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但住院總費用差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者術后疼痛評分和相關并發癥情況比較 實驗組患者術后疼痛評分為(2.8±0.6)分，低于對照組的(3.6±0.8)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組患者術后并發癥發生率9.09%均低于對照組的25.00%，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者手術治療一般情況比較(±s)

表1 兩組患者手術治療一般情況比較(±s)

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表2 兩組患者術后相關并發癥情況比較(n)

3 討論

肝膽管結石是肝膽外科臨床較為常見的膽道疾病[8]。不少膽囊結石患者合并肝外型肝膽管結石，尤其在中老年人群中較為常見。該類患者的病情復雜，主要表現為黃疸、反復腹痛等癥狀，且容易出現膽源性肝硬化、胰腺炎等并發癥，影響患者的身體健康[9]。開腹條件下膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流術是之前臨床治療膽囊結石患者合并肝外型肝膽管結石的傳統術式，能在視野直視下進行手術操作，切除膽囊，取出結石，但手術創傷較大，引流時間長，患者病程長，預后效果較差[10]。隨著微創技術和相關手術器械的不斷發展更新，腹腔鏡下膽囊切除術已成為膽囊結石治療的常用術式，而十二指腸鏡逆行胰膽管造影術和括約肌切開取石術已被逐漸應用于肝外型膽管結石的治療[11]。因此膽囊結石并肝外型肝膽管結石患者應用腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療也逐漸成為了可能。腹腔鏡聯合十二指腸鏡的臨床雙鏡治療不斷成熟，成功率也有了很大的提高，本次研究中試驗組雙鏡聯合治療均取得了成功。腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療，是兩個較為獨立的微創手術過程，能在監視器直視下進行觀察結石的分布和大小，并準確進行取石碎石，手術創傷小，減少手術對周圍組織的干擾，也能充分徹底完成取石，避免結石殘留[12-13]。另外雙鏡聯合治療時無需長時間放置T管進行引流，極大的降低了術后感染的問題[14]。本次研究中，試驗組的手術耗時和手術費用高于對照組，但是術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但住院總費用比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。且試驗組患者術后疼痛評分、術后并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結果顯示，雖然腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療的手術用時和手術費用相對較高，但是手術創傷小，出血量少，能促進患者恢復，且術后疼痛感較弱，術后并發癥少，安全性更好，進一步驗證了楊大衛等人[15]的研究結論。不過本研究沒有進行長期隨訪，對于兩組患者的遠期恢復效果和結石復發的情況未能予以深入比較。

綜上所述，膽囊結石并肝外型肝膽管結石患者應用腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療的創傷小，患者恢復快，并發癥少，安全性良好，具有臨床推廣應用的價值。