1例晚期肺癌患者應(yīng)用十一酸睪酮致大皰性表皮松解型藥疹的護(hù)理

韓 敏 王 與 饒 翮

大皰性表皮松解壞死型藥疹是藥物引起的中毒性表皮壞死癥［1］，是藥疹中最嚴(yán)重的一種，起病急、變化快，初期四肢軀干皮膚出現(xiàn)紅斑樣皮疹，自覺灼痛，1～2 d內(nèi)可遍布全身，斑片上發(fā)生大小不等的松弛型水皰及表皮松解，形成皺紋樣外觀。水皰極易破裂，破裂后形成深紅色糜爛面，呈Ⅱ度燙傷樣表現(xiàn)，表皮易脫落形成糜爛，觸痛明顯，黏膜也有大片壞死剝脫，全身中毒癥狀嚴(yán)重，若搶救不及時(shí)，可因繼發(fā)感染、毒血癥、肝衰竭、腎衰竭、肺炎、電解質(zhì)紊亂或出血而死亡［2］。病死率可達(dá) 25% ～40%，老年人可達(dá) 51%［3］。引起大皰表皮松解壞死型藥疹的常見藥物有磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥類、抗生素類、巴比妥類等。有關(guān)十一酸睪酮引起大皰性表皮松解型藥疹的文獻(xiàn)十分鮮見。我科于2017年5月收治1例晚期肺癌患者口服十一酸睪酮，發(fā)生大皰性表皮松解型藥疹，經(jīng)精心治療與護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，68歲，右肺腺癌術(shù)后化放療后病情進(jìn)一步發(fā)展，于2016年年初行3個(gè)周期Keytruda免疫治療。治療期間出現(xiàn)IV度血小板下降，病情好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)給予十一酸睪酮口服維持血小板治療。2016年4月底，患者四肢皮膚出現(xiàn)紅疹伴瘙癢、逐漸融合成瘀斑、然后起皰、破潰。經(jīng)皮膚科抗過敏治療，病情加重而入院。體格檢查生命體征正常，面頸部與軀干四肢可見廣泛水腫紅斑、大小不等的水皰，皮損面積達(dá)95%左右，尼氏征（+），診斷為十一酸睪酮致大皰表皮松解性藥疹。給予丙種球蛋白、大劑量激素治療，對肝、胃、腎等進(jìn)行功能支持。第6 d皮膚水泡滲液明顯減少，90%皮膚剝脫；第10 d四肢壞死皮膚逐漸干枯脫落；第12 d開始長出新生皮膚；第15 d停用甲強(qiáng)龍，患者血糖升高，進(jìn)行降糖治療；第28 d患者痊愈出院。

2 綜合護(hù)理措施

2.1預(yù)防感染的護(hù)理措施

2.1.1嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度 ①給予患者單間隔離［4］，除工作人員外避免與家人和其他人員接觸；②嚴(yán)格更衣制度，凡進(jìn)出病室的醫(yī)護(hù)人員與病人家屬必須更換隔離衣褲、鞋、帽和口罩。

2.1.2嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度 ①病室空氣行紫外線照射消毒，2次/d；②病室內(nèi)物品、臺(tái)面、桌面、地面每天用84消毒液擦拭2次；③患者使用物品如床單、被套、枕套等必須高壓滅菌消毒后使用；④用于檢查治療患者的儀器設(shè)備，事前要進(jìn)行表面消毒或浸泡消毒。

2.1.3嚴(yán)格無菌操作 ①醫(yī)護(hù)人員接觸患者前，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法洗手，戴無菌手套；②處理創(chuàng)面，要嚴(yán)格按照操作流程、步驟與無菌原則進(jìn)行；③盡量使用一次性護(hù)理用品。

2.2皮損護(hù)理

2.2.1水皰的處理 ①小水皰或松弛、滲液少的水皰讓其自然吸收；②大水皰用1%碘伏消毒，然后用無菌注射器穿刺抽吸。掌跖部皰壁較厚者低位抽吸，抽吸后用無菌紗布加壓包扎［5］。

2.2.2 移位表皮的處理 用生理鹽水紗布衣浸敷復(fù)位，禁止撕去表皮，原位覆蓋可避免創(chuàng)面暴露，減少感染機(jī)會(huì)。

2.2.3破潰壞死組織的處理 對已經(jīng)破潰而壞死的組織，施行“邊擦拭，邊清洗”的方法仔細(xì)清除，清洗液為生理鹽水+2%利多卡因，以緩解清除時(shí)引起的疼痛。清除后涂抹表皮生長因子，外貼美皮康。

2.2.4創(chuàng)面覆蓋 各種創(chuàng)面處理結(jié)束后，用自制簡易紗布衣平整包裹，繃帶固定。紗布衣采用100 cm×400 cm醫(yī)用紗布，剪成70 cm×50 cm的紗布片即成，高壓滅菌備用。

2.2.5創(chuàng)面處理頻率 根據(jù)創(chuàng)面情況靈活掌握，以覆蓋敷料是否潮濕為度，滲液較多時(shí)2次/日，一般1周后創(chuàng)面滲液逐漸減少，可改為1次/日，2周以后改為1次/3日。

2.2.6暴露創(chuàng)面的保護(hù) 拉起病床兩邊的護(hù)欄，被套搭蓋在床架護(hù)欄上，避免創(chuàng)面直接暴露于空氣中，減少感染機(jī)會(huì)；同時(shí)避免被褥直接與創(chuàng)面接觸，引起摩擦疼痛。

2.2.7預(yù)防壓瘡 翻身前，向患者說明翻身的重要性，使其積極配合。翻身時(shí)，先在床上放兩塊康護(hù)墊，然后用康護(hù)墊包裹病人一起滾動(dòng)。翻身后，兩腿之間放置無菌海綿墊，防止兩腿創(chuàng)面彼此摩擦。一般每2 h翻身1次。

2.3輸液管理 ①安排穿刺技術(shù)好的護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈穿刺，盡量做到一針見血；②采用留置針進(jìn)行靜脈輸液，避免反復(fù)穿刺給病人帶來痛苦；③穿刺時(shí)無法捆扎止血帶，一般由一名護(hù)士用無菌紗布壓迫穿刺血管上方，待血管充盈后，再由另一名護(hù)士進(jìn)行穿刺，成功后采用無菌紗布、繃帶進(jìn)行固定，以免膠布揭取時(shí)損傷皮膚創(chuàng)面；④嚴(yán)格交接班，交接班必須查看套管針是否脫落，有無感染及靜脈炎征象等。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理

2.4.1口腔護(hù)理 病人口唇、口腔黏膜及舌黏膜受損，發(fā)生出血、疼痛導(dǎo)致張口與進(jìn)食困難，口腔分泌物增多等，極易發(fā)生細(xì)菌或霉菌感染，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理。①病人每天早晚刷牙，飯后漱口；②使用生理鹽水清洗口腔，龍掌含漱液漱口，每日4～6次；③用石蠟油棉球涂抹嘴唇，保持潤滑，防止干裂；④密切觀察口腔與舌黏膜有無潰瘍、膿性分泌物及假膜形成。

2.4.2會(huì)陰護(hù)理 ①患者會(huì)陰部潰瘍，有分泌物，小便時(shí)疼痛明顯，實(shí)施持續(xù)導(dǎo)尿，避免尿液浸蝕；②每天用生理鹽水行膀胱沖洗，碘伏消毒尿道口BID；③嚴(yán)密觀察尿液顏色、性狀及尿量，對異常情況及時(shí)處理；④大便后及時(shí)清洗肛周，涂抹賽膚潤，保持局部干燥。

2.5營養(yǎng)支持 給予病人高熱量、高蛋白、高維生素及溫流質(zhì)飲食，指導(dǎo)家屬變換食譜，增進(jìn)病人食欲，避免粗糙、粗纖維及尖硬的食物，以免損傷食管，引起出血。

2.6心理護(hù)理 患者起病急、全身中毒癥狀重、皮損范圍廣，加之創(chuàng)面濕敷造成的疼痛不適，使患者產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)性情緒，也增加了照顧者的心理壓力。護(hù)理人員及時(shí)對病人和家屬進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，給患者及家屬心理上的撫慰，增強(qiáng)了病人克服困難、堅(jiān)持治療的信心和決心。同時(shí)向他們講解該病的病因、治療和護(hù)理方法，與家屬共同討論并制定照顧患者的措施，取得他們的信任與支持。每次換藥，患者積極配合，保證了治療的順利進(jìn)行。治療后期出現(xiàn)血糖增高時(shí)，及時(shí)向患者講解血糖增高只是使用激素后的并發(fā)癥，只要停藥后進(jìn)行血糖調(diào)整，配合飲食療法，很快即可恢復(fù)正常。

3 討論

引起大皰表皮松解壞死型藥疹的常見藥物有磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素類、巴比妥類等，尚未見十一酸睪酮引起大皰性表皮松解型藥疹的文獻(xiàn)報(bào)道。十一酸睪酮為雄激素類藥，是睪酮的衍生物十一酸酯。它促進(jìn)男性生長發(fā)育、第二性征及副性腺結(jié)構(gòu)的發(fā)育；促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和紅細(xì)胞生成，增強(qiáng)免疫功能；反饋性地抑制促性腺激素和雌激素的分泌。主要用于原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸功能減退、體質(zhì)性青春期延遲、乳腺癌轉(zhuǎn)移的姑息治療和再生障礙性貧血的輔助治療。十一酸睪酮的不良反應(yīng)主要為性刺激過度，如性早熟和陰莖異常勃起，長期大劑量使用時(shí)還可能引起精子減少，但從未見到十一酸睪酮引起過敏藥疹的記載，什么原因?qū)е滤幷畹陌l(fā)生還有待進(jìn)一步探討。本例患者年齡大，又是肺癌晚期患者，是否與機(jī)體免疫力整體下降有關(guān)，也未可知。本例十一酸睪酮引起大皰性表皮松解型藥疹的范圍廣，皮損面積達(dá)95%左右，病情重，在較短時(shí)間內(nèi)就能痊愈出院，除了正確的藥物治療外，最重要的是實(shí)施了全面的綜合護(hù)理措施，尤其是預(yù)防感染措施與皮損護(hù)理的周到、細(xì)致、全面、專業(yè)，防止了感染的發(fā)生。