住院醫師規范化培訓中實施教學查房的體會

馬江帆 齊三利 吳雪芹 楊港琴

住院醫師規范化培訓對于培養臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要。教學查房作為住院醫師規范化培訓的重要教學活動之一，是培養住院醫師臨床思維、進行有效診治活動的主要途徑之一［1～3］。根據國家《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發（2013）56號）及相關管理文件規定，每個科室每月必須開展至少2次教學查房。

教學查房是指在臨床指導老師組織下，以住院醫師或學生為主的師生互動的、以真實病例為教授內容并進行歸納總結（傳授知識和解決問題）的臨床教學活動［2］。不僅對規范住院醫師的臨床活動具有重要作用，還能夠鍛煉和提升師資的教學、臨床實踐、口頭表達、綜合分析和創新能力［4］。鄭州大學附屬洛陽中心醫院自2014年開展住院醫師規范化培訓工作以來，全院46個臨床科室每月提前上報查房計劃（至少每2周1次），采用統一的查房流程和模式，教學辦成立教學查房督導小組不定期進行抽查、督導，并對學員進行訪談，找出教學查房中存在問題，針對問題提出改進措施，取得了較好效果。現將我們的體會報告如下。

1 教學查房的準備

教學查房首先要做好查房前的準備：

1）病例準備。指導老師按照《住院醫師規范化培訓內容與標準》的相關專業培訓細則要求，選擇典型病例（病情相對穩定，癥狀與體征明顯、診斷基本明確，一般不選診斷不明確的疑難病例）。

2）患者準備。要提前做好患者的溝通工作，得到理解與配合。

3）教學準備。查房前2～3d指導老師通知所查的病例，培訓住院醫師要提前熟知病情及診療經過，并提前查閱相關的專業教材、最新的診治指南和專家共識等相關專業知識，必要時指定準備病歷匯報的PPT。

4）教案準備。涉及查房目的、查房重點和難點、采取的相應教學手段、查房流程及時間分配，并布置思考題和作業。

5）護士準備。明確所查患者有關護理和醫護配合的內容。

2 教學查房的實施

教學查房實施流程：指導老師說明查房目的→住院醫師匯報病歷→住院醫師對患者進行體格檢查→指導老師示范查體→指導老師引導討論→查房總結。

1）說明查房目的和病歷匯報。在示教室進行。首先由指導老師告知查房目的，然后由主查學員匯報病歷（要求脫稿或PPT進行）。病歷匯報后，指導老師要指出病歷中不足之處及匯報病歷不當之處，布置查體重點，強調查房紀律：查房時注意站位（指導老師在病人右側，主查學員在病人左側（與帶教醫師相對），其余學員在左側依次站立，護士及其他人員均站在床尾；注重人文關懷；告知學員指導老師重復做的是學員做的不規范的，新做的是學員漏掉的內容。

2）體格檢查和示范。首先指導老師進行病史的補充詢問，特別是針對病史中存在的不足之處。然后，指導老師向床尾方向退一步，主查學員從左側來到患者右側，向患者做自我介紹（突出人文關懷，注意自己是“醫生”，不是“學生”）后開始體格檢查。首先是測量生命體征（需要住院醫師親自操作，不能指派護士進行測量），查體內容根據指導老師布置的所查病種及專業相關的重點進行。指導老師在學員查體結束后進行糾錯及示范（注意不要床旁批評或講解）。最后要告知患者查體結果，感謝患者的配合。

3）引導討論。回到示教室，指導老師總結查體存在的問題，主查學員結合補充詢問的病史及體格檢查情況進行病例小結，指導老師帶領所有參與學員展開病例的思考。以基礎知識為切入點，圍繞教學目標，結合所查患者病歷展開對學員臨床思維的訓練（如急性心梗的診治，可以以胸痛的發生機制切入，通過對不同疾病胸痛發生機制的討論完成對胸痛患者的鑒別診斷，從而得出該患者的診斷及相應的治療方案）。可以是護士提出護理相關問題，也可以是醫師告知需要護理上注意的特殊要求。要求住院醫師在教學查房時要有目前最新的指南、專家共識及新進展等，體現查房的深度。要求用語專業規范，合理教授和使用專業英語詞匯。

4）查房總結。指導老師對查房進行總結，通過本次教學查房要求住院醫師掌握、熟悉、了解的內容；關于該病例還需要思考的內容；指出優點和不足之處，包括需要進一步明確的問題和目前不可解釋的問題，需要上級醫師或通過會診進一步解決的問題等；建議閱讀的資料和布置思考題。

3 教學查房的效果評價

在院內組成教學查房督導小組，對評分標準進行同質化的培訓，并在教學查房實施過程中現場示范、點評和評分，以指導臨床帶教老師正確地實施教學查房。

教學查房效果評價以教學查房評分表為依據量化積分，以客觀評價教學效果，督促查房水平的提高。評價內容主要有：①查房目的是否明確、概念講述是否清晰、教學重點難點是否突出、病例選擇是否恰當、是否利于學員臨床思維的培養、有無歸納總結等；②是否應用啟發式教學方法、PBL教學方法等；③指導老師是否言傳身教，能否顯現人文關懷；④教學態度示范端正，包括查房準備、查房態度、查房儀表等方面。

教學查房的開展、實施激發了住院醫師的求知欲［5］，培養了團隊意識和多學科合作和溝通能力，提高了學員的臨床思維能力，同時也提升了指導老師的教學能力，對保障住院醫師規范化培訓質量起到了關鍵作用。我院各臨床科室教學查房的開展情況（包括每月開展次數與督導評分結果）與科室月績效掛鉤，充分調動了各科室主任和臨床老師的教學積極性和重視程度，取得了較好的效果。

4 存在的問題

1）指導老師方面存在的問題。①對教學查房目的不明確，如教學查房旨在訓練學員的臨床思維，應以引導為主，而不是單純的進行知識點的講解；②對教學查房流程不熟悉，未分階段進行討論，未進行查房總結；③進行床旁查體前未提前向學員宣布紀律，未關注人文關懷、查房注意事項等；④床旁查體站位不正確；⑤體格檢查欠缺規范性；⑥在床旁邊查體時直接糾正或批評學員的不當之處（可能導致患者及家屬對學員的不信任，不利于學員以后工作的開展）；⑦查房深度不足，作為住院醫師，除基本知識、基本技能之外應涉及該疾病的新進展等方面的內容；⑧缺乏教授專業英語詞匯，不利于學員查閱相關英語文獻。

2）住院醫師方面的問題。①主查學員匯報病歷不熟練、不精練，照本宣科，對病例未了然于胸；②其他參與學員未提前熟悉查房病歷及查閱相關專業知識，無法跟上指導老師思路，導致查房效果不理想；③學員自我介紹不恰當，未向患者自我介紹，或自我介紹說自己是“轉科”的“學生”；④發言積極性不高，指導老師拋出問題后，往往需要點名才會開口回答，不能積極主動配合指導老師進行思維的引導。

3）管床護士方面的問題。①護士不了解在教學查房中擔任的角色以及對患者的診治過程中醫護是一個整體，需要在教學查房過程中訓練學員的醫護配合；②全程無護士參與或者護士參與度不足，未明確護理人員參與的意義，護士全程無發言，感覺“事不關己”。

5 提高教學查房質量的措施

為了提高教學查房質量，還需要做好以下工作：

1）明確參與者及角色定位。住培學員為主體，指導老師在查房過程中起“指導”、“引導”作用，須有護士參與。

2）明確角色任務、做好準備工作。①指導老師縝密選擇查房病例［6～8］并向學員公布，帶教醫師要熟知患者的病情進展，針對查房病例復習基礎知識（主要包括解剖學、病理生理學等），查閱最新的指南、專家共識、新進展等相關內容；②所有參與學員都要提前熟悉病歷和查閱相關知識，做到“心中有數，腦中有問”，同時要準備病歷匯報的PPT（要求輔助檢查的影像資料和化驗單要放上原始報告，而不能只放結果，以利于后期的輔助檢查解讀；PPT為非必需，但特殊病歷要準備PPT）。同時準備查房所用的器械、物品；③管床護士要解決護理相關內容及提出護理相關問題。

3）進一步明確、統一查房流程。大體分為四個階段，即第一階段（病歷匯報）、第二階段（床旁體檢）、第三階段（引導討論）、第四階段（指導老師總結）。