心臟移植術后糖尿病自我管理模式臨床效果評價及研究

繆永萍，胡 娟，高艷梅，邱潤蘋，陳文敏

（云南省心血管外科研究所/昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

器官移植術后糖尿病：血糖異常是實體器官移植后常見的并發(fā)癥。器官移植受者接受免疫抑制劑與移植后新發(fā)糖尿病（new onset diabetesafter transplantation NODAT） 直接相關。現(xiàn)已明確，NODAT能增加移植物相關并發(fā)癥的風險，如排斥反應、移植物功能減退或喪失以及感染，最終影響受者的長期生存。目前心臟移植手術逐漸得到了臨床與患者的認可，能夠治療一些難治的心臟疾病，改善患者的生存質量。對心臟移植患者的后續(xù)護理就尤為重要。

本次統(tǒng)計8例心臟移植患者中，年齡在40～57歲，男性7例，女性1例；2例患者有糖尿病的基礎病，6例患者術后出現(xiàn)不同程度的血糖波動。原因分析與術后使用免疫抑制劑相關，如何調控好患者血糖，減少因血糖異導致的并發(fā)癥促進患者早日康復，成為心臟移植患者延續(xù)性護理需要解決的問題。心臟移植護理小組通過以問題為導向，制定出以醫(yī)護一體化的治療護理為主，教會患者自我監(jiān)測為輔，加上電話隨訪、門診復查等多種形式的延續(xù)心臟移植術后的護理方來幫助移植術后的患者有效的管理自己的血糖，運用糖尿病自我管理模式可以使心臟移植術后患者通過對血糖的自我監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常，及時反饋，從而到專科醫(yī)生、專科護士的全面指導，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生存率。

資料和方法一、資料收集 2018年4月-今，我科共實施異體原位心臟移植患者8例，全部病例納入，男性7例（死亡1例，死因排異反應），女性1例。年齡40～57歲。2例有糖尿病病史（均使用長效胰島素+口服阿卡波糖片），6例患者術前未發(fā)現(xiàn)血糖異常，術后使用免疫抑制劑后出現(xiàn)血糖不同程度異常，8例患者均列為研究對象。

二、方法 護理小組根據(jù)昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科實際情況，制定了《心臟移植手術病人圍手術期護理指引》，以醫(yī)護一體化的治療護理為主，教會患者自我監(jiān)測為輔，加上電話隨訪、門診復查等多種形式建議患者進行血糖自我監(jiān)護，定期由心臟移植小組電話隨訪，或患者電話咨詢。健康教育：護理人員向患者介紹2型糖尿病基礎知識，從而提高患者對糖尿病以及糖尿病自我管理的認識，促使患者認識到糖尿病自我管理對控制自身疾病的重要性，從而提高患者自我護理管理依從性[2]。

1．飲食指導：飲食原則：食用高維生素、高熱量、高蛋白、低膽固醇的飲食，可少食多餐，避免吃飯時飲水，食用含脂肪過多及產氣的食物，加強營養(yǎng)的同時，要注意控制體重，如患者血鉀偏高時，需限制飲食中鉀的攝入。避免含糖量高的食物。

2．自我血糖、尿酮監(jiān)測：建議每日測空腹血糖，每周選出1d進行尿酮體監(jiān)測，空腹+3餐后血糖測定，并記錄。

3．其他項目記錄：體重、進食量、睡眠情況、是否易怒、大便性狀，皮膚是否破潰，口腔潰瘍、視力是否改變等。

4．門診復查：檢查頻率：3月內每兩周復查1次；3～6月每月復查1次，一年后至少3月復查1次，不適及時就醫(yī)。常規(guī)檢查項目：血常規(guī)、肝腎功、電解質、血藥濃度、心臟彩超、心電圖、胸片。注意事項：抽取肝功等需空腹，監(jiān)測血藥濃度需在服排斥藥物前30min抽取血液。口腔檢查：每6月檢查1次口腔疾病，如發(fā)現(xiàn)問題，及時就診，遵醫(yī)囑按時復診。眼睛和視力檢查：有眼部不適癥狀是及時就診，對于對于一些有家族遺傳史的患者，要注意以下癥狀：①眼睛疼痛。②視力改變如視力模糊、復視、色差。③眩光。④視力減弱。⑤飛蚊癥，即日常生活中眼前會出現(xiàn)黑點。⑥眼睛干澀或者紅腫。發(fā)現(xiàn)以上癥狀應該及時到醫(yī)院檢查。

三、觀察指標 患者自我管理記錄項目：每日空腹血糖、每周1次監(jiān)測尿酮、空腹+三餐后2小時血糖，每日體重，每日進食量，大便性狀，口腔粘膜、皮膚是否潰破，視力、視野情況。

患者門診復查的檢驗、檢查資料：血常規(guī)、肝腎功、電解質、血藥濃度、心臟彩超、心電圖、胸片等。

結果隨訪8例患者，死亡1例，死因排異反應，其余7例患者均能按照護理指導進行自我監(jiān)測，及時復查，未發(fā)生因血糖異常導致的相關并發(fā)癥。統(tǒng)計患者中血糖有波動，通過護理延續(xù)性指導和專科醫(yī)生指導藥物調整，避免因血糖異常發(fā)生的腎、皮膚、眼底、心血管、末梢神經(jīng)、低血糖、胃腸道出血的發(fā)生，以及移植心臟的損害，從而達到良好的護理效果。

討論心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效手段，存活僅是心臟移植成功的初步目標，其終極目標是患者身體的康復與生活質量的提高[3]。心臟移植術后患者，多有糖尿病基礎病，術后均需長期口服免疫抑制劑，其中包括糖皮質激素，導致術后血糖異常，研究分析為移植后新發(fā)糖尿病。大量應用皮質類固醇可削弱胃腸道的屏障作用，誘發(fā)消化道出血，護理上要注意觀察大便及嘔吐物的顏色、性質和量[5]。所以術后血糖監(jiān)測對于器官移植患者尤為重要。提高糖尿病患者及其家庭的自我管理能力，激發(fā)患者自身責任和潛能[4]，促進患者進行自我管理的“糖尿病自我管理模式”能有效幫助糖尿病患者進行血糖控制，延緩和控制并發(fā)癥，改善其生活質量[5]。

結論心臟移植是治療終末期心臟病的一種重要療法，正確進行免疫抑制劑治療，是心臟移植術后是否長期存活的關鍵因素[6]。護理指導時心臟移植術后減少并發(fā)癥、提高生存率、提高患者生活質量的一部分。護理行為不僅僅針對住院期間，而是貫穿在患者整改診療活動中，術后延續(xù)性護理，指導生活、飲食等方面。護理時應該引起足夠的重視,掌握患者基礎疾病，全方位關注患者術后的病情變化尤為重要[7]。

心臟移植術后，我們考慮到患者有血糖波動的風險，為減少不良事件的發(fā)生，結合患者多為較邊遠地區(qū)的實際情況，不可能每日到醫(yī)院隨訪就診，心臟移植護理小組采取患者自我管理模式和隨訪互動的方式，指導和督促患者參與自身疾病的診療過程。并得到良好效果，這種隨訪模式值得研究探討持續(xù)改進。對于心臟移植患者，血糖自我管理模式是切實有效手段，是減少并發(fā)癥和不良事件的延續(xù)性護理管理手段。