原發性低纖維蛋白原血癥合并子宮肌瘤1例

杜金環，趙艷紅，顧萌萌

作者單位： 150000 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液科

患者，49歲，因“陰道流血10 d，加重3 d”于 2018年 6月 14日入院。患者10 d前進入月經期，但經期明顯延長，近3 d陰道流血加重，2 d前自行口服孕酮治療，癥狀未見緩解。既往有輸血史，無肝炎病史。入院查體：生命體征平穩，結膜蒼白，周身皮膚無出血點，皮膚、鞏膜無黃染，頸部對稱，淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音；心律齊，無病理性雜音。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。外院查凝血功能：Fib 0.61 g/L, TT 34.7 s。婦科門診彩色超聲報告：子宮內膜欠均，多發子宮肌瘤(合并子宮腺肌病)，宮頸回聲欠均。行人纖維蛋白原 1.0 g/L替代治療。入院后檢查血：WBC 8.70×109/L，Hb 84.98 g/L，PLT 235.70×109/L，Fib 0.92 g/L。查肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、尿常規及便常規均正常，乙肝五項正常，丙肝抗體陰性。給予靜點人纖維蛋白原、注射用卡絡磺鈉及口服孕酮等治療，并進一步完善相關輔助檢查。檢測患者妹妹及女兒Fib，結果妹妹為0.75 g/L，女兒為0.65 g/L。結合患者病史、家族史、癥狀體征及相關輔助檢查，診斷為原發性低纖維蛋白原血癥(primairy hypofibrinogenema )，子宮肌瘤。患者住院期間多次復查纖維蛋白原，并繼續靜滴人纖維蛋白原。入院后第9天，患者出血癥狀明顯好轉，復查Fib 1.11 g/L。建議患者出院后繼續接受婦科治療。

討 論 原發性低纖維蛋白原血癥是一種罕見的遺傳性血液系統疾病，其臨床表現是出血和血栓形成。本病尚無有效的靶向藥物，治療方法主要是輸注血漿、冷沉淀物和纖維蛋白原替代治療。原發性低纖維蛋白原血癥于1935年首次報道，目前文獻中共報道約40例[1]。本例為原發性低纖維蛋白原血癥合并子宮肌瘤，文獻報道少見。纖維蛋白原分子在肝細胞合成，是血漿中含量最豐富的凝血因子，正常人血漿中含量為1.8～3.5 g/L，血漿中半衰期約4 d，它作為凝血鏈中的一個重要因子——凝血因子I，在凝血過程的后期階段發揮重要作用，當其血漿含量低于1.0 g/L時，可出現出血癥狀。原發性低纖維蛋白原血癥多為常染色體顯性遺傳，少數為常染色體隱性遺傳，患者以雜合子多見[2-3]。據統計，引起原發性低纖維蛋白原血癥的基因突變有50多種，主要包括錯義、無義、剪切位點、啟動子、小的插入和缺失等6種突變，其中錯義突變占大多數[4-5]。構成人Fib的3種多肽鏈Aα、Bβ、γ分別由3個獨立的基因FGA、FGB、FGG編碼，其中發生在FGA基因的突變類型最豐富，占40%以上，其次為FGB、FGG[6]。

本例患者以出血為主要表現，初步診斷為低纖維蛋白原血癥。低纖維蛋白原血癥分為原發性和獲得性。患者化驗結果顯示Fib降低，TT延長，APTT 、PT正常，D-二聚體正常，可被正常的血漿及纖維蛋白原糾正。基因突變檢測技術是診斷該病的金標準，但在臨床上受到很大限制，只能通過排除繼發性纖維蛋白原降低的因素而確診。該患者無原發性、繼發性纖溶亢進，無肝臟病史，未應用藥物，其妹妹及女兒有相似的實驗室結果，可診斷為原發性低纖維蛋白原血癥。原發性低纖維蛋白原血癥不是臨床常見病，但具有較大的遺傳危害性[7]。

現已有文獻報道纖維蛋白原的水平對腫瘤等疾病的治療及預后具有重要意義[8-9]。患者Fib<1 g/L時，凝血功能異常，不排除與原發病有關，子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，藥物治療在子宮肌瘤中非常重要，采用抗雌激素治療抑制腫瘤細胞，減少纖維蛋白原降解。同時給予補充血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等對癥支持治療。雖然纖維蛋白原替代治療可以明顯改善原發性低纖維蛋白原血癥患者的出血癥狀，但其發生血栓性疾病的概率較正常人高，其機制尚不清楚。總之，對于合并腫瘤的原發性低纖維蛋白原血癥的患者，及早明確診斷，積極治療，權衡利弊，合理用藥，才能確保獲得最佳臨床效益。