小肝癌的病理與螺旋CT診斷進展

韋菊臨，梁桂錄

（柳城縣人民醫院放射科 廣西 柳州 545200）

原發性肝癌（PHCC）屬于發病率具有顯著性特點的一種惡性腫瘤。于我國，就原發性肝癌疾病誘因進行分析，以乙型肝炎的出現較為普遍。近幾年，在肝硬化以及病毒性肝炎疾病出現概率逐漸增加的情形下，肝癌疾病出現概率表現為對應增加[1]。學者研究發現，近年來肝癌疾病的發病率只低于肺癌發病率以及胃癌發病率，并且死亡率占據第二，略低于肺癌患者[2-3]。我國每年約有30萬人死于肝癌，發病人數約占全球的55%[4-6]。因為HCC呈現出發病隱匿的特點，于早期通常未表現出明顯癥狀，在確診后諸多呈現出遠處轉移或者處于中晚期階段，表現出較差預后情況。近幾年，在進行疾病診斷期間，多層螺旋CT以及螺旋CT多期動態掃描應用率呈現出顯著提升[7-8]，對此對患者實施SHCC診斷后，最終在診斷檢出率以及準確率方面呈現出較為顯著的提升，使得患者早期治療概率呈現出明顯增加[9]。但是對于肝硬化結節以及HCC于病理學多步發展期間會呈現出相伴相生的現象[10]，部分影像呈現出彼此重疊的現象，從而使得早期診斷難度呈現出一定程度加大。本次研究主要就SHCC病理特點以及螺旋CT診斷進展情況予以綜述，具體如下。

1 SHCC病理演變過程分析

1.1 當前對于SHCC疾病而言，在定義標準方面較為缺乏，在分子生物學層面上較為缺乏[11]；我國當前主要依據中國肝癌病理協作組標準完成診斷，具體為：單個腫瘤結節直徑不大于3cm，或者患者癌結節數目在2個以下，直徑總和不大于3cm。

1.2 長期的臨床實踐表明，肝硬化與PHCC存在相關性，就小肝癌發生誘因進行分析，以肝炎后肝硬化的出現較為普遍。對于肝硬化、肝炎與肝癌疾病之間會呈現出遷移演變的情況[12]。對于肝炎后肝硬化惡化患者而言，針對其病理組織學特點進行分析，主要集中于殘存肝細胞結節性增生、廣泛肝細胞壞死、纖維間隔形成以及結締組織增生的情況，從而使得患者呈現出假小葉以及肝小葉結構破壞的現象，肝臟逐漸變形、變硬。

1.3 伴隨著分子生物學、病理學以及影像醫學研究的不斷深入，就肝硬化結節患者表現出SHCC疾病的過程進行分析，首先是在肝硬化背景下肝細胞增生而表現出RN（再生結節）的現象，之后表現出DN（發育不良結節）的現象。DN發生癌變后表現出早期肝癌的現象，之后表現出SHCC的現象，最終表現出HCC的現象。對于RN，其主要是肝硬化患者表現出肝細胞增生的情況后出現[13]，作為良性肝硬化結節之一，較易呈現出彌漫發布以及多發的現象。就其特點進行分析，未表現出細胞異型性的現象，于附近呈現出纖維隔圍繞的現象，在血供以及結構方面均同正常肝細胞表現較為一致。DH依據其是否呈現出細胞細胞異形以及結構異形的現象，主要分為兩類，分別為高級發育不良結節以及低級發育不良結節。二者在惡性傾向以及異性程度方面均呈現出顯著增高[14-16]。

1.4 肝臟屬于雙重血供，其來源主要集中于門靜脈，其次為肝動脈，所占比例分別為75%～80%以及20%～25%。而96%的DN主要由PV供血，66%的早期肝癌（eHCC）由HA供血，而97%的SHCC主要由HA供血[17]。在SHCC發生發展過程中，其血供是動態變化的，伴隨著DN呈現出一定程度增大以及表現出異形性增加的現象，因為代謝產物以及局部缺氧等影響，會使得血管生成途徑被激活，最終導致呈現出腫瘤新生血管的現象，并且其構成部分主要包括動脈，表現出不發達的血管平滑肌，部分構成主要集中于內皮細胞方面，表現出迂曲擴張急性血管的現象。在腫瘤體積呈現出一定程度增大的情況后，使得分化程度呈現出一定程度的降低，并且門脈供血比例呈現出一定程度的減少，而對于肝動脈供血比例，呈現出一定程度的增多，此種情形下，腫瘤血管由門靜脈向肝動脈進行逐漸過渡[18]。對此針對低分化肝癌患者，主要體現為肝動脈供血，而高分化肝癌往往是少血供的，主要由門脈供血。此外，腫瘤血管同門脈小分支以及肝竇呈現出相交的現象，因為同PV比較，HA壓力呈現出一定程度增高，從而PV針對腫瘤表現出的灌注受阻現象，而表現出腫瘤引流靜脈的現象，使得腫瘤呈現出動脈供血現象，亦為肝癌患者較易呈現出動靜脈瘺誘因[19]。

2 SHCC螺旋CT檢測分析

2.1 對于SHCC在進行CT檢測期間，其檢出率同SHCC與肝實質X線吸收值呈現出的最大差值密切相關[20]。如SHCC的病理演變過程，對于肝臟，其供血主要集中于門脈，所占比例為75%～80%，并且諸多SHCC供血主要體現為肝動脈方面，所以增強掃描動脈期的表現尤其重要[21]。準備對比劑對患者靜脈注射后，于門脈期、動脈期以及平衡期，于SHCC以及肝臟中，對比劑表現出不同分布情況，可增加肝實質與SHCC之間的吸收值差別。對SHCC多期動態增強掃描表現進行分析，呈現出動脈期高密度的現象，在門靜脈期會呈現出稍低密度或者等密度的情況，于延遲期則呈現出低密度的情況，并且表現出快進快出強化曲線的現象。于不同時期，分析之所以呈現出的增強表現不同，主要同肝癌疾病出現以及病情進展過程中呈現出的血供特點改變存在相關性。因此，準確把握掃描時機非常重要。

2.2 在對對比劑注射方式以及肝臟CT掃描參數進行分析期間，主要就對比劑注射速率、總量以及延遲時間等方面展開，會對病灶顯示產生嚴重影響。多數作者均根據以為國外學者的觀點表示贊同，依據體重對對比劑總量進行計算發現，通常為體重的1.5ml/kg～2.0ml/kg；通常情況下，注射速率需要在2.5ml/s以下，國內則主要集中于3ml/s～4mL/s范圍。而針對西方，其表現出偏高的速率；動脈期時間窗主要控制為20s～30s，門脈期時間窗主要為50s～60s，平衡期時間窗主要為300s～360s。對于肝臟強化程度影響因素而言，除表現為技術參數方面之外，生理性因素也具有重要意義。主要集中于患者的體重、年齡、肝臟血供、血環時間以及是否表現出肝硬化等方面，此類因素會使得肝臟到達強化峰值時間不同。目前大多數CT設備都帶有自動監測軟件，其可以對某一特定程度表現出強化程度改變加以監測，于預先設定閾值達到后，則能夠將掃描自動啟動，對于固定延遲時間無需采用，則便可以對肝臟最大程度強化做出保證，使得生理性因素影響獲得充分避免[22-23]。

2.3 一般而言，于病理結構中，DN以及RN表現出的脈管系統均較為完整，主要包括門靜脈、肝動脈以及膽管結構等方面，二者主要通過門靜脈供血完成。伴隨著DN異形性呈現出一定程度增加，因為代謝產物以及局部缺氧等因素的影響，導致血管生成途徑處于激活狀態，從而對于腫瘤新生血管的形成起到誘導作用，并且新生血管構成部分主要體現為動脈方面，從而導致腫瘤血管于門靜脈向肝動脈進行過渡。

而對于SHCC供血[24]，主要通過肝動脈完成，表現出較少門靜脈供血現象；所以，針對RN、以及DN在實施增強掃描期間，具體表現同正常肝組織呈現出同一時間消退以及強化的現象，并且肝臟密度于平掃期間不均勻狀態向均勻狀態進行有效轉化，病灶呈等密度。而SHCC在增強掃描動脈期明顯強化，門脈期強化明顯消退[24]，使得病灶在門脈期及平衡期表現為低密度。

3 SHCC的螺旋CT診斷

3.1 諸多SHCC均表現出豐富血供現象，其供血主要通過肝動脈完成，而對于肝實質供血主要通過門靜脈完成，在對患者實施平掃期間，通常表現出腫瘤低密度的情況，但是因為腫瘤細胞社區功能同正常肝細胞表現出一定差異性，所以準備對比劑對患者注入后需要在肝動脈期展開掃描成像。最終發現肝實質同腫瘤之間表現出的差異明顯，對此主要以肝動脈期顯著強化作為典型，表現出高密度的情況。于門靜脈期肝實質強化呈現出高峰期的現象，并且SHCC密度呈現出一定程度的下降，表現出低密度以及等密度的情況。于延遲期，病灶密度呈現出進一步下降，表現出低密度的現象，強化曲線特征表現出速升速降的現象。對于少數SHCC病灶呈現出肝動脈期強度強化的現象，并且表現為等密度現象，于延遲期以及門脈期則表現出低密度的現象。上病灶根據“速升速降”的強化曲線特征可作出診斷。

3.2 因為表現出不同的肝實質、病灶血供方式以及病灶病理成分，從而使得小肝癌的影像學特征具有多樣性，除上述典型表現外，于CT動脈期、門脈期以及延遲期掃描期間，部分SHCC病灶會呈現出不典型表現的現象，歸納起來有如下幾種[25]：①動脈期、門靜脈期和延遲期呈高-高-高密度或高-等-等密度；②動脈期、門靜脈期和延遲期均呈低密度；③動脈期腫瘤邊緣表現出點狀強化以及高密度環形強化的現象，于延遲期以及門靜脈期強化范圍會呈現出進一步擴大現象，從而呈現出延遲強化的現象。④動脈期呈等密度，門靜脈期呈等密度，延遲期呈低密度；⑤于動脈期，全瘤范圍主要表現出強化高密度的現象，但是在瘤體中心會表現出中心性斑點狀無強化區的現象，于延遲期以及門靜脈期呈現出全瘤低密度的現象，于中心無強化去則表現出高密度斑點狀強化的現象。

4 SHCC主要鑒別診斷

4.1 對三期掃描特點進行分析，主要體現為高-等-等密度以及高-高-高密度幾方面，表現出豐富血供異常，同血管瘤以及FNH無法進行輕易鑒別。 對于不典型FNH強化方式特點進行分析，同SHCC表現較為類似，但是針對特征性CT表現進行分析，則對于FNH診斷可以顯著促進：①對其實施平掃表現出等密度或者略低密度的情況，于中央位置能夠發現星芒狀低密度瘢痕的情況；②于動脈期，除了瘢痕外表現出顯著均勻強化的情況之外，于門靜脈期表現出略高密度以及等密度的現象；③于病灶中央以及附近能夠發現供血血管的現象，并且表現出的扭曲增粗明顯。于SHCC動脈期，即使表現出顯著強化的現象，但是同FNH比較，表現出較低的強化程度[26]。對于肝血管瘤患者，其CT表現較為獨特，在平掃期間，低密度病灶表現出清楚邊界，并且與動脈期呈現出的強化現象顯著，但是通常于邊緣進行強化，于延遲期以及門靜脈期逐漸于中心進行充填，同同層腹主動脈密度比較，表現出相近的強化程度，并且高于SHCC較為明顯，并且同SHCC比較，強化持續時間呈現出一定程度延長，強化曲線特征表現為早出晚歸方面[30]。

4.2 三期掃描表現出低密度SHCC的現象，并且此類病灶往往同其他類型血供病灶表現出混淆的情況，尤其針對肝硬化再生結節表現出鑒別困難的現象。但是針對SHCC特征進行分析，有助于疾病診斷：對病灶邊界進行平掃后，表現出模糊狀態，針對增強病灶進行分析，呈現出輕度不規則以及邊界清晰的特點，并且完成增強掃描后，仍然表現出低密度瘤體內密度不均勻的現象，表現出諸多點狀密度更低區的現象，可以為鑒別提供參考。并且此類SHCC可以同LPL進行有效鑒別。對于IPL而言，其病灶周圍肝實質會表現出小片狀強化帶以及楔形強化帶的現象，而對于低密度SHCC而言，其未表現出此類征象。此外，此類SHCC同肝結核瘤進行有效鑒別，于肝結核瘤病灶內部會表現出小點狀鈣化灶以及泥沙樣的情況。于增強晚期會表現出病灶分隔強化以及邊緣強化的現象，部分能夠發現病灶呈現出破潰表現的現象。即使肝細胞性肝癌患者也會表現出鈣化的情況，但是同肝結核瘤比較，對應概率呈現出一定程度降低。

4.3 于動脈期病灶邊緣呈現出點狀強化以及邊緣環形的現象，于延遲期以及門靜脈期，則存在較低概率表現出SHCC延遲強化的現象，往往容易誤診為IPL、血管瘤或者肝膿腫現象。對于肝血管瘤患者，諸多未表現出肝硬化以及乙肝病史的現象，對其增強表現特點進行分析，于動脈期表現出邊緣結節樣強化的現象，于門靜脈期強化范圍表現出向心性擴大的現象，于延遲期表現出等密度充填的顯現。而對于SHCC，即使在動脈期表現出結節樣強化以及邊緣環形的現象，但是同血管瘤強化程度比較，表現出一定程度降低，并且于延遲期未表現出充填改變的現象。對于IPL于動脈期諸多未呈現出顯著強化現象，于延遲期以及門靜脈期，病灶附近呈現出核心樣強化、周邊環形強化以及纖維間隔的現象，于病灶附近肝實質呈現出小片狀強化帶或者楔形帶的現象。

4.4 三期掃描SHCC表現出等-等-低密度的現象，同肝硬化再生結節無法獲得顯著鑒別結果。對平掃圖進行分析發現，同正常肝組織密度比較，肝硬化再生結節呈現出一定程度增高，準備對比劑對患者注射后，未表現出顯著結節強化的現象[27]，在進行平掃期間，肝臟密度由不均勻向均勻進行轉變，在SHCC有延遲期表現出低密度的現象。

4.5 于延遲期以及門靜脈期，瘤體中心表現出的SHCC呈現出高密度斑點狀強化的現象，需要同IPL之間進行準確鑒別。于病理上對IPL特點進行分析，主要體現為纖維基質增生以及炎性細胞的現象。在肝動脈供血方面較為缺乏，所以于動脈期表現出的強化表現不明顯[28]。于延遲期或者門脈期，病灶邊緣呈現出分隔強化以及環狀增強的現象。對于IPL于病灶附近或者中央，有時可發現供血血管表現出增粗扭曲的現象。于門靜脈期病灶中心能夠發現斑點狀強化的現象。

5 結論

臨床在進行實際工作期間，依據常規對患者實施S常規影像學檢查過程中，主要包括CT、超聲以及MRI等系列方法，并且各種方法均存在優缺點。選擇超聲方法對患者進行診斷，呈現出價廉、便捷、無輻射以及無創的特點，對此于肝癌術前診斷、高危人群篩選以及術后常規隨訪等方面獲得廣泛應用。但是對于肝癌患者而言，諸多表現出肝硬化病史的現象，從而使得患者呈現出肝臟背景回聲嘈雜的現象。此外，因為不同分化程度以及不同SHCC發展階段的影響，使得病灶回聲最終呈現出高低不等的現象，并且同肝硬化結節之間較易呈現出的混淆的現象。此外，因為在實施超聲檢查期間，技術人員操作水平會對檢測結果產生對應影響，從而在進行疾病診斷期間表現出較大難度。MRI檢查可多序列成像，具有高的組織分辨率，尤其在肝細胞特異性對比劑研究逐漸深入的情況下，針對SHCC在進行特異性以及準確性診斷期間，表現出顯著價值。但MRI檢查用時較長，并且呼吸運動偽影與患者屏氣能力會對檢查結果產生影響；對于危重患者表現出較差的耐受度；針對鈣化以及出血無法獲得顯著效果；且設備成本及檢查費用高，MRI在大部分醫院特別是三級以下醫院尚未普及，此項檢查受到限制。螺旋CT掃描速度極快，對于身體較虛弱耐受力差的患者比較適用。對于CT薄層多期動態增強掃描，其表現出的后處理功能較為強大，通過對患者還是SHCC診斷表現出顯著準確率，屬于當前在實施SHCC檢查期間，應用率較為顯著的方法之一。

綜上所述，SHCC的診斷和鑒別診斷仍是我們面臨的重大問題，螺旋CT動態增強掃描是肝臟小結節病灶首選檢查方法之一，對SHCC的定位、定性診斷可信度高。但如果通過實施CT檢查無法獲得顯著效果，則可以選擇聯合運用諸多影像學檢查的方法展開，以使得SHCC診斷準確率顯著提升。

雖然，螺旋CT動態增強掃描在SHCC的診斷中起著舉足輕重的作用，但CT檢查目前來看仍存在一定的局限性：（1）CT主要通過X線將人體穿透后，通過對衰竭程度進行分析完成高低成像，即使存在諸多專業技術人員研究將X線輻射顯著降低，但仍存在輻射風險，不能頻繁檢查。（2）大多數SHCC均呈現出慢性肝病的情況，并且表現出不均的肝內密度，SHCC往往同DN以及RN等系列多發結節混合存在的現象，并且患者肝臟功能呈現出程度不同損傷的現象，從而導致于不同時期，在血供方面表現出顯著的個體差異，對此針對掃描時間進行準確把握困難性較為顯著，從而無法對SHCC診斷的準確性做出保證。（3）對患者實施CT多期動態增強掃描，需要準備碘酒對比劑對患者實施靜脈注射，存在碘過敏風險及使用碘劑禁忌癥，部分患者檢查受到限制。