醫療保險服務投訴的原因探討與策略研究

摘 要：就我國目前的醫療保險服務來說，被投訴的原因有很多，包括醫生在對患者的知情同意權方面存在嚴重的認知不足、患者和醫務人員對相關的一些醫保政策知識在理解和掌握上存在缺失、相關管理部門未能及時地對臨床醫生做指導導致醫生在行醫過程里有著具體的操作失誤等。所以，對于醫務人員，必須對其法律意識進行提升，對醫療保險政策的普及也要加深，同時加強相關部門的指導和管理工作。文章就患者對醫院醫療保險問題的投訴原因進行分析探究，并提出幾點改善措施，以此期望醫療保險服務的水平能夠進一步提高。

關鍵詞：醫療保險服務;投訴;原因;策略

中圖分類號：F842

文章編號：2095-624X（2019）24-0044-02

一、醫療保險投訴原因分析

1.對醫保相關政策，患者沒有了解，醫院和患者之間的溝通沒到位

首先，我國大部分的患者以及患者家屬在對醫療保險政策的認知上存在一定的缺失，比如，醫保政策有規定起付線，但患者對此不清楚，認為多少錢都可以報銷;患者對藥品的報銷比例不清楚，不知道自付的比例;對一些特殊藥材的報銷政策也沒有了解;低保戶如何進行醫保報銷也沒有一個清晰的概念;職工、居民的類型不同，報銷比例也不相同;等等，患者不了解相關的政策，就會很容易產生投訴的舉動[1]。

其次，就目前來看，患者普遍對醫療保險存在比較高的期望值，以為只要自己住院，一切的醫療費用都能夠用醫療保險來進行報銷，但在實際報銷的時候并沒有達到自己的預想，心理落差大，患者容易產生不滿的情緒，進而進行投訴。

再次，患者的文化水平從整體上看是參差不齊的，一些文化水平不夠高的患者，很容易對醫療保險產生理解偏差，使得患者認為自己應該能夠報銷的地方卻未能夠報銷，從而引起投訴，比如，有患者在急診室里留觀已經超過了二十四小時，本應得到報銷費用，但急診室留觀中，并不包括在急診輸液室輸液的患者，而患者恰好是在輸液室輸液，而按規定是沒法報銷的，患者經常不能理解從而進行投訴。

最后，還有一種是特殊的患者群體，如腫瘤患者，患者覺得自己的病情惡劣，性命處于瀕危狀態，而在治療時又要花費大量的金錢，覺得自己的治療都該進行報銷，在醫療保險無法滿足自己的報銷時，非常容易對政策產生不滿，從而爆發出不穩定的情緒，進行投訴[2]。

2.醫務人員對醫療保險政策知識掌握不足，未能保障患者權益

在很多情況下，醫務人員只對醫療技術的提高有所重視，而對醫療保險的相關政策并不關心，甚至很大程度上會忽視掉，或者重視了卻對政策的理解不到位，從而導致患者投訴。另外，醫務人員在執行醫療保險的相關政策時，并沒有按照正確的流程走，使用一些醫療保險外的一些藥材，并沒有提前和患者做出解釋和溝通，沒有簽署知情同意書就直接給患者使用，從而引起患者的不滿情緒，導致投訴。

3.患者不熟悉門診就診、退費流程

患者在不清楚醫院掛號、就診的流程下，很容易導致自身的就診時間過長，積累起不滿的情緒從而投訴;而在患者退費的時候，因為不清楚退費流程也很容易產生投訴行為。比如，患者在用銀行卡繳費后，要將退回的費用退還到銀行卡里，由于患者看不到退費到卡的日期提示，在不清楚流程的情況下，自顧自地認為醫院未將錢退還到卡里，從而進行投訴;再者，醫院前來就診的人數眾多，使得門診的工作量龐大，在一定時候，醫保窗口的工作人員的服務態度出現松懈狀態，對患者不夠熱情，更甚者，患者與工作人員還會發生爭執，導致投訴的發生;另外，異地轉診需要患者及時辦理轉診的一系列手續，有時一些異地轉診的患者并沒有及時辦理相關手續，使得在外地治療后，在本院無法進行報銷導致投訴。

二、對于醫療保險投訴問題的對策

1對醫療保險政策規定進行大力宣傳

因為患者在很多情況下是不了解醫療保險政策的，所以，醫院需要加大對醫療保險政策的宣傳力度，在醫院的各個窗口貼上醫療保險的使用須知，并且在導診臺擺放醫療保險相關政策的宣傳手冊以及知識小卡片;為醫療保險的政策規定建立單獨的櫥窗，用來宣傳相關規定;在醫院一些比較醒目的地方，如在門診大廳等將醫?；颊叩木唧w就診流程進行告知，以此來方便患者進行醫保就診。除此之外，醫院還可以利用網絡信息平臺，在自身的醫院官網上對醫療保險進行宣傳。

2.對醫院醫務人員進行培訓和教育

在合適的時間里，醫院要適時地對醫務人員進行培訓，并且進行考核;邀請專門的專家教授對醫療保險知識開展講座;利用醫院的網站和刊物，將醫療保險相關的政策進行及時的傳達，從這些方面來提高醫務人員對醫療保險政策知識的掌握水平。

3.對醫院醫務人員的服務意識和服務水平進行提升

首先，要對醫保窗口的工作人員進行定期的教育和培訓，對最近的一些投訴情況和以往的一些經典投訴案例進行講解和分析，從而使大家吸取教訓，并且還可以邀請在工作中比較優秀的工作人員進行分享，將其工作經驗給大家做個好的參考。其次，對于患者的投訴，必須高度重視，要做好對投訴的患者的接待工作，耐心地為患者解答政策問題，以此為基礎將其中的矛盾及時地化解掉，使得越級投訴的情況能夠有效減少。最后，激勵獎懲機制是對服務質量提升的一個有效辦法，建立一套科學合理且健全的獎懲機制，將其和工作人員的績效掛鉤，可以調動起工作人員的積極性，促進醫保服務的提升。

4.對信息管理系統進行完善改進，努力提高參保人員的便利度

首先，醫院可以引進一部分多功能自助機來代替人工服務，使得患者在就診時能夠非?？旖莸剡M行掛號就診，這為患者就診提供了方便，也為醫院提高了就診效率，使得患者等待的時間大大縮減，從而使患者的滿意度大大提高。其次，在醫院的一些信息系統中，將醫療保險的報銷范圍列出目錄，方便患者進行參考，而且內部的信息里，可以將藥物的報銷比例和自費比例做出陳列，使醫務人員開藥的時候，可以借助這些信息和患者進行溝通和解釋。最后，醫院可以改善方便患者的措施，比如，在門診大廳設立一個專門的醫療保險咨詢服務站，對參?；颊哌M行一對一的解答，為其排憂解難，從而使患者的滿意度提升，減少投訴事件的發生。

總而言之，對于醫療保險的管理是一個較為復雜煩瑣的系統工程，而醫院要想在激烈的市場中贏得一席之位，就必須重視醫療保險服務，將醫療保險的政策在醫院里落實到位，并且在這一過程中，要提高醫療保險服務的質量，在減少患者投訴的同時也要重視患者的投訴，因為患者的投訴是因為自身存在不足，醫院可以以此為動力來對醫療保險服務進行不斷完善和改進。

參考文獻：

[1]高洪鑫.基于企業文化的戰略人力資源管理研究[J].現代營銷（經營版），2019（7）：5.

[2]楊森福.醫療保險人力資源管理問題分析及對策研究[J].現代交際，2019（10）.

作者簡介：梅發山（1986—），男，安徽合肥人，就職于國元農業保險股份有限公司客服部，從事客戶投訴管理工作。