低溫熱塑板治療兒童彈響拇的療效觀察

袁 毅，金 瑞，姚 杰，李 陽，孫 軍

彈響指又稱屈指肌腱腱鞘炎或扳機指，是成人臨床上一種常見病，兒童也不少見。可單側發病，也可雙側同時存在，少數患者多個手指發病。彈響指以拇指發病最多，稱為彈響拇(或拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎)。兒童彈響拇發病率為0.05%～0.3%，約占所有手部畸形的2.2%[1-2]。臨床上兒童彈響拇的治療方法分為保守治療和手術治療；保守治療主要包括手法按摩、物理療法、局部封閉、夾板等。目前，國際上對其治療方案的選擇仍存在著爭議。有學者主張手術松解A1滑車是快速、有效的治療方法[3]，但也有學者通過對彈響拇患兒4年多的隨訪，認為保守治療是比較安全有效的方法[4]。現對采用低溫熱塑板治療的兒童彈響拇107例(共115拇指)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料107例彈響拇患兒(115拇)，其中男56例(60拇)，女51例(55拇)；左側39例(39拇)，右側60例(60拇)，雙側8例(16拇)；年齡4～108(27.64±16.15)月；隨訪15～38(28.17±6.62)月。所有病例均是由患兒家長代訴，在患兒出生后數月至數年無意中發現或患其他疾病就診時由醫師體檢發現，主要表現為拇指彎曲，主動或被動伸直時有彈響。且均無手指外傷史及家族史。查體發現拇指指間關節屈曲畸形，能主動伸直有彈響，或不能主動伸直，被動伸直時有阻力感及彈響；掌指關節掌側可觸到結節，無明顯壓痛。

1.2 低溫熱塑板及電熱恒溫水浴箱低溫熱塑板購于廣州科萊瑞迪醫療器材有限公司，是一種特殊合成的高分子材料，是經過一系列物理和化學方法處理后制成的新型高分子聚酯材料。其在室溫(10 ℃～30 ℃)且干燥環境中處于穩定狀態，在65 ℃～70 ℃水中加熱1～3 min后可軟化，然后在室溫下放置3～5 min可硬化，具有重量輕、強度高、透氣性能好、不怕水、無毒、無味、對皮膚無刺激，且具有良好的形狀記憶功能，便于后期調整和重復操作，是一種理想的骨科外固定材料。電熱恒溫水浴箱由北京海沃斯醫療科技有限公司生產。

1.3 方法

1.3.1治療方法 患兒接受低溫熱塑板外固定治療彈響拇，均獲得患兒家長知情同意，步驟如下：① 準備好低溫熱塑板和恒溫水浴箱，將水浴箱水溫調至68 ℃。② 讓患兒手和手腕裸露出來，將其患側拇指揉直；測量被固定部位的尺寸，設計圖紙，并選擇合適的熱塑板進行裁剪。③ 醫患選擇適當的體位，取得患兒配合，為保護皮膚，體表配戴氨綸紗套襯墊。④ 將裁剪好的熱塑板放進68 ℃的水中，加熱1～3 min，然后將軟化好的材料從水中取出并擦干水分。⑤ 將熱塑板放在患兒需固定的位置塑型，常溫下可操作時間為3～5 min(溫度以不燙傷患兒為宜)，邊緣部位可向外翻邊，同時將拇指伸直外展45°左右。⑥ 待熱塑板硬化成型后，用記號筆畫出修剪邊緣線，然后取下成型的熱塑板，用大力剪沿著劃線邊緣剪掉。⑦ 如一次塑型不成功，可放入熱水中再次軟化塑型。⑧ 塑型達到固定要求后，邊緣加包邊條、魔術貼固定，患側大拇指伸直外展位佩戴服帖即完成。⑨ 佩戴時間為夜間睡覺時(8～10 h)，佩戴前囑咐患兒家長按摩其拇指、拇指指間關節使拇指能夠伸直后佩戴，白天則不用佩戴；總佩戴時間為4～6個月；在此期間建議每月復查1次，隨患兒年齡增長，必需時給與調整熱塑板大小。⑩ 囑咐患兒家長幫助患兒，早期輕微活動拇指關節、掌指關節，此后逐漸加強；適時將低溫熱塑板拆除并隨訪，觀察拇指屈伸情況及有無彈響，并判斷療效。

1.3.2療效評定 療效評定標準[5]分為治愈、好轉和無效。治愈：患兒掌側無結節，拇指屈伸活動自如，無彈響；好轉：患兒拇指屈伸活動基本正常，偶有彈響；無效：患兒拇指屈伸活動受限，有彈響，或需手術治療。

根據Jung et al[4]分級標準(表1)，該組病例治療前分級為：0級0拇，1級15拇，2級100拇，3級0拇。因患兒就診時均有拇指活動受限及彈響，故無0級病例；本組病例不包括主動、被動均不能伸直拇指的患兒，呈交鎖狀態(即3級病例)，不適宜低溫熱塑板治療，建議行手術治療。佩戴低溫熱塑板4～6個月，隨訪15～38個月，按照Jung et al[4]分級標準，重新對病例進行分級，并與治療前的分級相比較。

表1 彈響拇嚴重程度分級

2 結果

2.1 臨床療效本組病例共115拇指，隨訪時間為15～38(28.17±6.62)月。80拇指(69.6%, 80/115)經低溫熱塑板治療后治愈，20拇指(17.4%, 20/115)治療后好轉，15拇指(13.0%, 15/115)治療無效，總有效率(治愈+好轉)達87.0%(100/115)。典型病例見圖1。治療無效組患兒的平均年齡(29.9個月)比有效組患兒的平均年齡(27.3個月)稍大，差異無統計學意義(t=0.566，P=0.573)。男、女患兒的治療有效率無相關性(χ2=0.481，P=0.488)。

2.2 根據Jung et al分級標準評價療效115拇指經過低溫熱塑板外固定治療后的分級為：0級80拇，1級20拇，2級15拇，3級0拇。與治療前相比，治療后0級的拇指數增多，而1級+2級的拇指數減少(χ2=122.67，P<0.001)，差異有統計學意義。治療后所有拇指的分級相比治療前沒有變得更差。見表2。

表2 治療前后根據Jung et al[4]分級標準進行分級[n=115,n(%)]

3 討論

兒童彈響拇的病因仍不清楚，過去曾認為其是一種先天性畸形。現有學者認為“兒童先天性彈響拇”是一個錯誤的名稱，兒童彈響拇應是一種獲得性病變[6]。

兒童彈響拇的治療方法有多種，但目前對于治療方案的選擇仍存在著很大的爭議。Farr et al[7]認為開放手術治療方法優于其他非手術方法。Marek et al[3]也主張手術松解A1滑車是快速、有效的治療方法。手術治療的有效率雖然高于非手術治療，但患兒家長由于擔心麻醉及手術風險而有所顧慮，且術中易損傷拇屈肌腱、神經或血管，術后也可能引起粘連、創口感染等并發癥。Womack et al[8]認為兒童彈響指的治療應逐步進行，首選保守治療，無效者再行手術治療。Forlin et al[9]認為兒童彈響拇(特別是年齡不到2歲患兒)的保守治療可獲得較滿意療效，可避免不必要的手術治療。

圖1 患兒彈響拇經低溫熱塑板治療后拇指屈伸活動

A：患兒拇指指間關節屈曲畸形，不能主動伸直，被動伸直時有彈響；B：根據患兒手和手腕大小制作合適的低溫熱塑板佩戴；C、D：佩戴低溫熱塑板6個月后，拇指屈伸活動自如，且無彈響

低溫熱塑板是一種特殊合成的高分子聚酯材料，可用于制作肢體和軀干的各種矯形器，如兒童骨折、馬蹄內翻足的治療等。具有材質輕，貼合性、可塑性、透氣性較好，且無毒無味等優點。國外已有采用熱塑板或靜力夾板治療兒童彈響指取得滿意療效的報道[5,10]，國內未見相關報道。本組兒童彈響拇均采用低溫熱塑板治療，總有效率達87.0%，無效率13.0%，治療無效的患兒建議行手術治療。Lee et al[5]采用熱塑板治療24例(31拇)兒童彈響拇，平均隨訪18.1個月，總有效率為71%，無效率為29%。Shiozawa et al[10]應用靜力夾板治療24指兒童彈響指，總有效率為84%，無效率為17%，該報道的治療效果與本組結果相近。根據Jung et al[4]分級標準，治療前分級中3級為0拇，因為交鎖狀態(即3級)不適宜低溫熱塑板外固定治療，故對于3級的兒童彈響拇，建議行手術治療。治療后0級的拇指數增多；而1級+2級的拇指數減少，差異有統計學意義；治療后1級拇指數較治療前稍增多，是因為有些2級拇指治療后好轉，分級降為1級。治療后所有拇指的分級，相比治療前沒有變得更差。