澳大利亞慢性病管理計劃及其對中國的啟示

應亮，楊輝

隨著全球老齡化進程的加速，慢性病逐漸成為威脅人類健康的巨大隱患，慢性病管理也隨之成為全球關注的焦點。研究表明，慢性病管理是預防嚴重慢性病并發癥發生、遏制慢性病流行的關鍵，通過預防、治療和管理的有效銜接，能改善患者的健康狀況，減少早死和傷殘，最大限度地提高慢性病防控效果［1-2］。澳大利亞是較早開展全科醫學慢性病管理的國家之一，并建立了較為行之有效的全科醫學慢性病管理體系。而我國目前全科醫學慢性病管理正處于探索階段，還面臨一些亟待解決的問題。本文基于我國社區慢性病管理現狀，借鑒澳大利亞全科醫學慢性病管理的成功經驗，以期促進我國社區全科醫學慢性病管理改革的順利進行。

1 澳大利亞全科醫學慢性病管理面臨的挑戰

慢性病的特點是潛伏期隱蔽、病程發展過程長、并發癥后果嚴重，可能多病共存，并可能導致終身罹患，主要包括高血壓、高脂血癥、冠心病、慢性心力衰竭、骨關節疾病、腫瘤、糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、焦慮和抑郁等長期心理問題，國家間各慢性病流行率略有不同。隨著人口老齡化的加劇，慢性病已經成為全球早死和致殘的首要原因，也是目前人類的最大疾病負擔，全球初級衛生保健系統正面臨著慢性病的巨大挑戰。2015年世界衛生組織研究報告顯示，2012年全球死亡中的75%與慢性病有直接關系［3］。澳大利亞是世界第二人口老齡化國家，也是世界上出生期望壽命最高的國家之一，但同時也遭受著慢性病負擔的困擾。澳大利亞的國家健康優先領域主要集中在慢性病及其危險因素，包括肥胖、心血管疾病、心理健康、損傷預防和控制、關節病和骨骼肌肉疾病、哮喘、糖尿病、腫瘤控制、阿爾茨海默病。澳大利亞2011—2012年度的衛生服務費用統計顯示，公立醫院、私立醫院和全科醫學服務診所在心血管疾病和心理健康疾病方面的花費支出最多［4］。由于人口老齡化問題突出，人們的醫療服務需求也日漸增多和復雜，澳大利亞全科醫生在初級衛生保健方面面臨諸多挑戰。

老齡化人群最突出的醫療服務需要是慢性病帶來的復雜醫療服務。傳統上建立起來的用于應對單個急性或器官疾病的急癥醫院和醫療系統，以及醫療系統日益嚴重的醫學專科化，無法對慢性病等復雜的醫學服務需要做出恰當的響應。表1案例形象地說明了問題和需要的復雜性。

隨著人口老齡化，在全科醫學服務中遇到類似王先生病案的可能性越來越大，多種慢性病共存，多重用藥問題尤其突出。澳大利亞公立醫院住院的患者中，約10%是因為使用藥物不當造成的。然而，目前的醫療服務系統處于全科與專科和醫院聯系相互隔離的狀態，各專科之間存在上百個服務豎井，沒有一個人能為患者承擔全部責任［4］。全科醫生隨訪主動性不足，沒有人跟蹤醫學專業人員是否采取了最佳的服務行動，醫療服務提供的各個過程效率比較低。面對醫療衛生資源不足、慢性病管理需求的不平衡、沉重的管理負擔等問題，澳大利亞開展了對慢性病管理模式的探索和試驗。

2 澳大利亞全科醫學慢性病管理計劃

澳大利亞的全科醫學服務是由私人營業的全科醫生提供的，服務內容側重初級衛生保健服務，并通過轉介來滿足患者對專科服務、醫院服務或社會服務的需求［5］。澳大利亞的全科醫生私人診所和政府支持的社區衛生服務中心都提供初級衛生保健服務，區別在于社區衛生服務中心主要服務于社會弱勢人群［6］。慢性病管理是為促進患者健康、提高生活質量、降低醫療費用，以團隊方式提供的全面、連續、主動的管理。其主要包含對疾病的監測、預防、干預，搭建團隊服務和技術平臺，掌握并改善慢性病患者所處的社會資源環境，幫助患者建立慢性病的認知，調節患者心態［7］。

澳大利亞的慢性病管理計劃是由澳大利亞全民醫療保險（medicare）的醫療受益計劃（MBS）資助的，澳大利亞政府制定以任務明確的、按項目購買服務的醫保政策，鼓勵全科醫生提供慢性病管理和協調的服務。服務針對的是多種慢性病并存的患者，因其需要綜合的、連續性的、多學科的服務，團隊式的服務［8］。慢性病管理計劃有兩種類型，一種是全科醫生為慢性病患者提供的綜合服務計劃（general practice management plan，GPMP），另一種是全科醫生對慢性病管理服務進行團隊式協調（team care arrangements，TCAs）。

表1 澳大利亞慢性病管理案例Table 1 An example of chronic disease management in Australia

2.1 GPMP 患有慢性病或處于疾病終末期（有或沒有多學科護理需求）的患者，可以使用全科醫生提供的GPMP［8］。GPMP內容包括：全科醫生對患者進行綜合評估，與患者溝通并對管理目標達成共識，確定隨訪患者所需要采取的行動，確定待提供的治療和持續服務，記錄服務內容，確定每次隨訪評估的日期。全科醫生在執行GPMP時，除診治慢性病外，還要改變病患的生活方式，鼓勵和安排有關疾病的篩查，遵照程序進行免疫接種，參與慢性病的檢測和自我管理。

GPMP雖然沒有涉及團隊服務，但其鼓勵全科醫生多花一些時間做綜合評估、與患者多交流，達成以患者為中心的管理計劃，并促進患者隨訪。由于澳大利亞醫保對全科服務是按服務項目支付的，全科醫生在慢性病患者身上多花時間勢必會減少醫生每天接診患者數，造成收入減少。因此，醫保設置GPMP是以購買醫生時間的方式做慢性病管理，且醫保對GPMP服務項目的購買金額大于醫生接診普通門診患者的金額。其目的是在不損失醫生收入的條件下，鼓勵全科醫生做慢性病管理。患者可以每12個月做1次GPMP，第6個月做評估，12個月時再評估以確定次年是否繼續進行GPMP。

2.2 TCAs 患有慢性病或處于終末期的患者，有復雜服務需求，且需要多學科團隊服務的患者，可以同時使用GPMP和TCAs。大多數情況下，使用TCAs服務的患者已經有了GPMP服務。即全科醫生在提供醫學服務的基礎上，加上團隊服務協調人的工作。如王先生病案的復雜問題不是全科醫生單獨能解決的，1個包括全科醫生與全科護士、心臟病專家、內分泌專家、眼科專家、類風濕病專家、呼吸病專家、營養師、流動醫療、社區的藥劑師、物理治療師、功能治療師、社會工作者、心理專家、地方政府提供服務者、當地醫院聯系人等成員組成的團隊，才能較好解決此類病患所面臨的生物、心理、社會三方面共存的一些問題。在沒有TCAs的情況下，多種資源各自行事，因此需要設置協調人角色，而全科醫生是最合適的協調者人選。

澳大利亞的醫保政策規定，TCAs的慢性病服務團隊中除包括全科醫生外，至少還應有另外2名其他醫療健康服務的提供者。具體的團隊成員是根據對患者的綜合評估，并在患者知情同意的情況下確定的。全科醫生與團隊成員針對所需的治療和服務進行協商，達成協議，形成TCAs文件，發送給所有團隊成員。且TCAs文件隨著服務提供過程不斷更新，并分享給所有團隊成員，包括患者的服務日期、發現的變化、管理和治療進展及后續的建議。全科醫生對TCAs進行定期評估，最短1次/3個月，一般1次/6個月，如果臨床需要可以增加評估頻次。與GPMP類似的是，制訂、協調和評估TCAs需要全科醫生花費不少時間，可能造成醫生接診患者數減少、收入減少。因此，醫保同樣設置了TCAs項目，對全科醫生的TCAs服務進行購買，且購買金額大于醫生接診普通門診患者的金額。以醫保的經濟措施鼓勵全科醫生做慢性病的團隊協調和管理。在實際工作中，全科醫生通常讓診所護士承擔一部分TCAs的團隊成員聯系和文書工作，全科醫生負責提供專業建議，并負責對TCAs計劃的把關和簽字，以保證全科醫生可以同時在診所接診患者。

2.3 信息技術輔助慢性病管理計劃 無論是GPMP還是TCAs，都涉及收集或匯總更多的數據來支持慢性病管理。澳大利亞的做法是通過信息技術來提高制訂GPMP和TCAs的效率，減輕全科醫生的文書負擔。主要通過全科醫學診所的信息管理系統（medical director 或 the best practice）提取患者的相關數據信息，對患者服務進行數據支持。不過提取信息仍然是一個耗時的工作，因此澳大利亞開發了慢性病管理網絡（CDM-Net）。這是一種基于信息技術輔助慢性病管理計劃制定的工具。CDM-Net可以自動地從患者電子病歷中抽取出慢性病管理計劃所需要的信息，并自動地把數據放入慢性病管理計劃模板，生成GPMP和TCAs文本。通過云技術實現與團隊成員的鏈接，與所有團隊成員和患者分享GPMP計劃和TCAs計劃，且隨著患者病情變化，各成員可隨時與其他團隊成員分享更新信息，定期以團隊的形式進行討論，確定最佳決策方案。患者能隨時查閱自身病情進展，與醫生進行在線預約和溝通［9］。全科醫生和團隊成員可以在任何時間、任何地點獲取患者的情況，保證每個團隊成員隨時知道每個人應該做什么，正在做什么，對服務進行協調管理，提高最佳的初級服務和轉換服務。借助CDM-Net，只需要花費0.5 h就可以完成1個患者慢性病管理計劃的信息提取。每做1個慢性病管理計劃，政府會支付給醫生144澳元，其中15澳元作為CDM-Net軟件設計、管理公司的費用。每年澳大利亞全科醫生持續以5 000人次增長加入CDM-Net的使用者中。總之，信息技術輔助慢性病管理計劃可以解決以往慢性病管理中的低效率、隨訪不佳、服務系統相互隔離、全科醫生收入下降等問題［10］。

3 我國社區衛生服務慢性病管理現狀

我國社區衛生服務是以政府為主導，多種管理模式并存的服務形式。與澳大利亞、英國、加拿大等國家相比，我國大部分社區衛生服務機構的基礎相對薄弱，服務內容相對局限［11］。中國也已經進入老齡化社會，慢性病負擔同樣是最重要的疾病負擔，這個挑戰與其他發達國家具有明顯的相似性。盡管國家出臺了多種政策加強慢性病的預防控制，但社區慢性病的管理期望與實際工作脫節嚴重、服務政策與支付政策不配套、醫療設備落后或者缺乏、全科醫生的職業能力受到質疑、家庭醫生簽約服務推進緩慢，這些因素均影響國內居民對社區衛生服務的信任，從而影響社區慢性病管理服務的推進，導致分級診療得不到有效推廣［3］。

3.1 全科團隊人力資源薄弱 慢性病管理對全科醫生的理論知識和實踐能力都提出了新的和較高的要求，尤其需要一個優質的全科醫療團隊起到醫療服務系統第一接觸和“守門人”的作用［12］。然而部分地區的全科醫生學歷和專業技能與要求提供高質量初級衛生保健服務的標準還有明顯距離。目前的醫護隊伍所接受的醫學基礎教育和初步的臨床實習，還不是以發展勝任力為目標的教育和培訓，而是切割成人體系統或局部“條塊化”的教育。在慢性病管理的整體性、綜合性、多學科性的要求下，顯得人力資源質量不足。此外，我國社區中某些醫學專業或協療專業人員（藥師、營養師、足病師、心理咨詢師、健康管理人員、物理治療師、地方政府提供的社會服務機構等）缺失［7］。

3.2 慢性病管理異彩紛呈 目前，國內的研究者和實踐者對慢性病的管理方式正在進行積極的探索，從實踐經驗中摸索適合我國和當地的各種慢性病管理策略［7］。這些探索與國外的研究具有很多相似之處［8］。國內最具有代表性的慢性病管理模型是Wagner慢性病照顧模型（Chronic Care Model，CCM）和創新型慢性病管理框架（Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC）［13］等。國內慢性病管理策略主要集中在三方面，以病種等級進行劃分的分級式管理方式，建立健康檔案、提供治療和隨訪；患者購買醫療套餐享受醫療服務的契約式管理模式；通過專業人員教育掌握自我慢性病管理知識的自我管理模式［14］。除此之外，我國還試驗采用網格化團隊服務模式、家庭溫馨式社區服務機構模式、以社區為中心的綜合性管理模式、全科團隊管理模式、知己健康管理模式、網絡管理模式等［7］。

3.3 社區衛生信息管理有待提高 針對慢性病的長期干預需求，需要有針對性、持續性和可及性的信息支持。許多社區衛生服務中心雖然建立了信息化系統，建立了居民電子信息檔案，但存在信息系統對醫生的臨床決策支持不足，醫生反而為輸入數據和文書工作消耗大量時間的現象［7］。由于醫療系統內部各用戶點之間的不連通，也給慢性病管理中的數據提取和整合工作帶來困難。全科醫生無法第一時間調取患者更新的醫療數據作為決策參考，導致重復性的檢查和治療過程，也影響了醫生對慢性病的監測和跟蹤。還有些地方尚未實現全科計算機化，依然使用紙質建檔，影響了慢性病管理的計劃制訂和跟蹤評估［7］。

3.4 政府保險和補償機制不健全 我國的疾病負擔主要是腦血管病、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺疾病［3］。目前，我國的基本醫療保險制度是社會醫療保險制度，實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式，與澳大利亞“每人都有，每人相同”的全民醫療保險不同的是，我國的醫保是按照社會階層劃分受益人群的［12］，各類醫保的受益范圍不同，各地區還存在大量人員未參與醫療保險，因此醫療保險制的公平性有待完善。我國醫療保險對初級保健和社區衛生服務的限制較多，許多醫療項目并沒有納入醫療保險中［12］。澳大利亞實行的是通過全民醫保的購買政策，對私人提供的全科醫學服務進行全部或大部分的經濟補償，這是與我國很不一樣的制度和系統背景。如前所述，澳大利亞的慢性病管理計劃是政府買單為居民提供的全民醫保項目，醫生每做1個慢性病管理計劃服務，就會得到“醫保購買書”規定的1份經濟補償。這種精細化的醫保政策在中國面臨很多困難，比如醫保“數量上的可管理性（mathematical manageability）”問題；另外，我國絕大多數全科醫生是得到基本工資加績效工資“公家人”，對醫生體制內人和精神人的強調，以及對經濟人的忽視，可能造成全科醫生做慢性病管理的內在動力不足。

毋庸置疑，對各種慢性病的服務、管理、協調，將成為全科醫生的主要臨床工作之一。提供綜合評估、制訂以患者為中心的方案、組成和協調針對每個具體患者的慢性病團隊，并保持團隊成員之間信息暢通和有效溝通，這都在“常規的”醫學服務基礎上增加了工作量。所以，讓提供服務的一線全科醫生獲得應得的收入，這是需要特別引起注意的系統問題。

4 澳大利亞慢性病管理模式對我國的啟示

與我國一樣，澳大利亞同樣存在服務時間有限、老年人口基數多、政府財務壓力巨大等一系列問題。但澳大利亞在初級衛生保健，特別是慢性病管理方面做得比較成功，其管理方式適用于澳大利亞的社會和衛生系統條件。我國在借鑒澳大利亞做法的同時，也需要充分考慮自身的社會和系統背景條件。

4.1 建立優質的全科團隊 提高全科隊伍勝任力最主要的途徑是本科醫學教育。鑒于慢性病是今后我國人民健康和醫療系統的最大挑戰，應在醫學教育中實施多學科和跨學科學習，使畢業后的醫學生擁有管理慢性病實用臨床知識和技能，并有慢性病團隊管理的協調和領導能力［15］。澳大利亞蒙納士大學的教育理念之一，是如果想讓初級衛生保健有關的團隊成員能夠在一起以團隊方式工作，最好的方式是先讓團隊成員以團隊的方式在一起學習。我國可以學習澳大利亞的跨學科教育模式，在基礎和本科教育過程中就讓不同專業的學生有一起學習的機會。具體方式可以是以案例為基礎的教學，通過給出諸如王先生這樣的病案，請醫學、護理、協療、藥劑、心理、急救、社會工作者等學生集中討論學習，對多病共存的復雜病案，學生可以從不同角度思考，互相理解、尊重和促進。同時提高全科醫生的職業認同感和薪酬待遇，讓全科醫生真正成為初級衛生保健的“守門人”。優化全科團隊人力結構的配置，慢性病知識的宣講和傳播離不開優秀的健康教育人員，可增加健康教育人員以幫助全科團隊走近居民身邊，發揮社區衛生服務對居民健康教育的作用。

4.2 因地制宜選擇慢性病管理模式 我國目前的慢性病管理呈現百花齊放的態勢，不同地區、不同社區衛生服務中心采用不同的方式。2013年，有學者對比分析了國內單人管理模式、專科團隊管理模式和全科醫生首診負責制管理模式下慢性病的管理效果，結果顯示全科醫生首診負責制管理模式下對慢性病前期篩查的數量、管理數量、檔案資料完整率、疾病控制率、規范治療率均高于另外兩種管理模式［11］，提示全科醫生首診負責制管理模式是目前比較好的慢性病管理模式。全科醫生首診負責制管理模式與澳大利亞所推行的GMPM和TCAs類似，以全科醫生為主，在整個管理中與團隊協助服務，負責慢性病篩查、管理、隨訪、轉診等工作內容。澳大利亞GMPM和TCAs有著非常詳細和完整的服務管理流程，是澳大利亞成熟的慢性病管理模式之一，依照我國目前社區衛生體系的“粗放式”管理階段，完全借鑒澳大利亞的慢性病團隊服務還有一定難度，可以先嘗試GPMP，然后再推進到TCAs，即先完善全科醫生首診負責制的內涵。除此之外，針對特定病種的管理方式可以有所不同，可依據疾病軌跡設計服務流程［16］。

4.3 發展“互聯網+”技術，為慢性病管理提供技術支持 我國的信息技術發展水平不亞于發達國家。輔助慢性病管理的CDM-Net能夠讓慢性病管理和團隊管理更方便，是值得借鑒的。我國學者竇強等［17］已提出“互聯網+”慢性病管理模式，但電子化管理突破區域連接還需時間。普及澳大利亞慢性病管理計劃電子輔助模式作為慢性病管理的便捷措施相對容易實現，政府需注重建設醫療信息系統，實現上下聯動；衛生部門可與互聯網技術部門通力合作，為醫療信息化搭建橋梁，提供連續化的慢性病管理服務。需要注意的是，信息技術不能彌補原始資料質量的不足。在CDM-Net提取信息的時候，病案本身的數據質量“硬傷”可能導致提取失敗。因此，仍然要重視社區衛生服務醫療服務決策支持系統的基礎建設。

4.4 政府促進醫療保障體系的改革 我國與澳大利亞的醫保制度明顯不同，我國各地的發展也不平衡。目前我國的醫療保險政策還有很多不足，期望在世界衛生組織全民健康覆蓋理念的指引下，我國的醫保制度，特別是在公平性方面有所改善。同時，醫保作為政府對基本醫療服務的購買方，也應該考慮通過合理的購買政策設計和實施，來鼓勵全科醫生承擔起慢性病管理和團隊協調人的角色和任務。

作者貢獻：應亮負責文章的構思與設計、文獻收集與整理、論文撰寫；應亮、楊輝負責文章的可行性分析；楊輝負責論文的修訂、質量控制與審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。