早期慢性阻塞性肺疾病診斷與防治研究

馮瑞豐

摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以持續氣流受阻進行性發展為特征的一種可預防和治療的疾病。COPD發病率、致殘率較高，嚴重威脅人類健康安全。目前，早發現、早診斷、早治療是我國COPD防治的重要手段。我國早期COPD病例數量大，不同患者癥狀存在明顯差異性。研究早期COPD診治情況，有望探索對患者進行個體化治療的方法，進一步促進臨床治療策略的制定，提高慢性阻塞性肺疾的臨床診治研究水平。本文現就COPD早期的診治研究進行綜述，以期為臨床診治慢性阻塞性肺疾提供理論參考依據。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;早期;肺功能

中圖分類號：R563 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.014

文章編號：1006-1959（2019）21-0040-03

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a preventable and treatable disease characterized by progressive progression of obstructed airflow. The incidence and disability rate of COPD is high， which is a serious threat to human health and safety. At present， early detection， early diagnosis and early treatment are important means of prevention and treatment of COPD in China. The number of early COPD cases in China is large， and the symptoms of different patients are significantly different. Studying the diagnosis and treatment of early COPD， it is expected to explore ways to individualized treatment of patients， further promote the formulation of clinical treatment strategies， and improve the clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. This article reviews the early diagnosis and treatment of COPD in order to provide a theoretical reference for clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Early;Lung function

隨著我國老齡化進程加快和吸煙人數的增加，COPD患病率逐年上升，現已經成為我國第3大死亡疾病[1]。依據慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）全球指南，將COPD按嚴重程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，依次記為輕度、中度、重度、極重度，其中Ⅲ、Ⅳ級患者肺功能嚴重受損，患者一般處于中晚期[2]。早期COPD患者因慢性呼吸道癥狀少，或自認為早期癥狀為吸煙、衰老因素造成，臨床就診率較低。早期COPD肺功能檢查嚴重不足，導致早期COPD漏診、誤診率高。有報道指出，早期COPD患者及時有效給予干預，可減緩肺功能下降，改善呼吸道癥狀，提高肺的耐活量[3]。因此，早期COPD有效診治具有重要的臨床價值和社會意義，本文將對COPD早期診治的研究作一綜述。

1 COPD流行病學現狀

2017年疾病負擔報告顯示，我國COPD死亡率呈逐年增加趨勢，預計2033年我國死于COPD將有6500萬人，2020年COPD等呼吸系統疾病成為中國疾病負擔首位[4]。COPD患病率、病死率較高，但是臨床早期診斷、治療率較低。調查顯示，COPD患者曾明確診斷的僅有35.0%，少于25%的患者曾主動就診，僅有6%的患者曾行肺功能檢查[5]。有報道顯示93.6%的早期COPD患者為適用藥物規范治療，盡在有明顯癥狀時進行對癥治療，該時期大部分患者以處于疾病中晚期，延誤了最佳的治療時機[6]。在最佳時機進行適當的干預，可有效改善肺功能和呼吸道癥中，從而延緩疾病發展。

2早期COPD 診斷

COPD診斷進行肺功能檢查是必要的，早期COPD是依據肺功能進行分級處于輕中度慢阻肺患者。依據COPD指南，將吸入支氣管擴張劑后第一秒用力呼吸量/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7，且FEV1≥50%預計值定為早期，即GOPDⅠ～Ⅱ級[7]。同時也有研究依據肺通氣功能障礙分級，將輕中度視為早期COPD。早期COPD患者比例大，40歲以上確診為COPD患者中Ⅰ、Ⅱ級比例達74.52%，部分地區高達93.80%[8]。對我國5各省，30多個城市進行流行調查，顯示COPDⅠ、Ⅱ級患病率為70%[9]。該病病情隱匿，研究顯示[10，11]，COPD患者在相對較差時間內都為無癥狀或僅有輕微癥狀，及時氣道出現較明顯的病理變化，或肺功能損傷，部分患者臨床癥狀仍然輕微。此外，患者FEV1遞減迅速，Ⅱ級COPD患者FEV1下降最快，FEV1≥50%的患者，其年遞減率遠大于FEV1<30%的患者[12]。COPD早期FEV1下降可能因為氣道平滑肌收縮和黏液分泌。如果晚期出現氣道形態學改變，發生明顯肺氣腫，其可逆性顯著降低?？傊?，早期慢阻肺疾病構成比大，癥狀隱匿，漏診率極高，同時肺功能下降較其他階段更迅猛，需要引起臨床重視，此時是最佳時間。此外，早期氣道阻塞呈可逆性，通過有效的治療可減輕或緩解肺功能損傷，從而控制疾病的進展，有效降低COPD的病死率，將COPD的防治中心轉移至早期COPD人群，以爭取實現早治病的目的。

COPD診斷指南中指出，咳嗽、呼吸困難、慢阻肺危險因素患者均應懷疑為慢阻肺，對其進行肺功能篩查具有重要作用。在基層醫院，早期COPD患者因臨床癥狀不明顯，肺功能檢查就成為COPD的關鍵指標。同時FEV1/FVC<0.7這一黃金指標在早期慢阻肺診斷中仍然具有較高的價值[13]。有研究顯示[14]， FEV1/FVC在早期慢阻肺診斷中靈敏度較高，早期輕度氣流受限患者的診斷也存在不足。僅依據篩查FVC判斷新發生還是已經發生COPD難度較大，故臨床對于早期COPD患者進行動態監測，有提高早期COPD診斷率。COPD高危人群需要長期監測肺功能，但不能指導臨床治療，也無法有效識別早期慢阻肺的結局。而在COPD指南中，不建議長期進行動態監測。輕度慢阻肺并非一定發展成為重度慢阻肺，因此，FVC不單獨作為臨床篩查早期慢阻肺的手段，需要聯合其他檢查進行確認。

研究顯示[15]，最大呼氣流量（PEF）占預計值百分比（PEF%pred）<80%這一標準對慢阻肺診斷的靈敏度隨氣道阻塞程度、急性加重風險的增加而增加。該標準對COPDⅠ級靈敏度為55.60%，COPDⅡ級靈敏度為83.30%。而COPD指南對早期慢阻肺診斷，推薦COPDⅡ級、CAT評分≥10分患者，提示PEF%pred可檢測出癥狀不明顯、需要藥物治療的早期慢阻肺患者，故在早期COPD診斷中值得應用。沈楚婕等[16]的研究中顯示，早期COPD患者CO彌散測定明顯減低，且隨著病情的集中呈進展性發展，表明CO對早期COPD診斷有一定的參考意義。臨床在鑒別診斷早期COPD時，可測定CO，以聯合判斷病情嚴重程度。

早期COPD因其病理生理特點，肺氣腫改變不會引起臨床癥狀，只有侵犯較大氣道時，才會表現出明顯的癥狀。因此，早期COPD病理變化影像學檢查也尤為重要。目前，高分辨胸CT肺容積掃描技術可以較高的顯示肺氣腫責任肺葉、肺氣腫程度。柳濤等[17]的研究中比較肺氣腫和無肺氣腫患者CT肺氣腫檢測指數，結果顯示肺氣腫組患者CT肺氣腫指數明顯升高，急性加重更加頻繁，FEV1、FEV1/FVC明顯減低。說明CT肺容積掃描技術對肺氣腫表現型COPD具有較高的診斷價值，且與疾病嚴重程度呈正相關。因此，CT肺氣腫指數對早期COPD篩查具有重要的意義。

3早期COPD治療

COPD危險因素包括大氣污染、粉塵、呼吸道感染等，故減少職業和環境接觸，改善早期COPD呼吸環境，是防治COPD的重要方法。除此之外，吸煙是COPD的重要危險因素，故戒煙對早期COPD疾病的控制具有重要的意義。目前已經發現，遺傳因素、呼吸道感染、被動吸煙、空氣污染等與COPD的發病有密切關系。針對以上影響因素，提出早期COPD治療主要包括非藥物治療和藥物治療。

3.1非藥物治療 ?早期COPD無典型臨床癥狀，肺部癥狀不明顯，多數患者不重視，更不配合藥物治療。所以，非藥物治療早期COPD是首選治療方法。早期COPD治療原則是減輕臨床癥狀，改善患者生活質量，有效控制疾病危險因素，控制疾病的進展和嚴重化。非藥物治療包括飲食治療、健康教育、行為習慣等，行為習慣方面指導患者戒煙，以減少肺功能下降，降低COPD病死率，延緩疾病持續性進展[18]。飲食方面，指導患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為主，盡量避免過多攝入葡萄糖。碳水化合物會產生大量CO2，加重呼吸系統負荷，誘發或加重呼吸衰竭。早期營養不良COPD患者，指導科學合理飲食，培養良好的飲食習慣，通過強化膳食改善營養不良狀況，促進體質恢復，提高生活質量。飲食干預停止后，早期COPD患者的營養改善作用，依然存在[19]。

綜合性的肺康復項，即通過肺康復訓練、體育鍛煉、健康教育，以改善患者機體抵抗力，提高活動耐量。通過鍛煉呼吸肌以改善淺快呼吸為神漫有效呼吸，利于腹肌輔助膈肌運動。常進行的鍛煉包括縮唇呼吸鍛煉、呼吸鍛煉、吸氣阻力鍛煉、運動鍛煉，其中運動鍛煉是肺康復的重要手段，尤其是下肢運動鍛煉。但是沒有統一的鍛煉的強度和標準，通常情況下建議早期COPD患者運動鍛煉計劃持續8～12周最佳，而運動強度則以患者自身耗氧量的60%為最佳。一般情況下提倡每周進行運動鍛煉2～5次，每次時間為20～30 min。在鍛煉過程中必須嚴格控制鍛煉時間，以免鍛煉時間過長引起患者不適[20]。與此同時，配合上肢運動、呼吸肌鍛煉，可有效促進上壁運動，增加O2吸入量和CO2排出量，使呼吸負荷達到最佳理想的訓練結果。

總之，藥物治療在早期COPD中應用難度相對較高，多考慮從健康宣教，從高危因素入手，控制疾病誘因，以實現早期干預的目的。在今后的研究中，仍然要積極尋找早期干預的可行性治療方案。

3.2藥物治療 ? 有研究報道，早期COPD進行藥物治療可實現氣流受限逆轉[21]。早期COPD初級發展到COPD自然過程并非完全與COPD自然病程一致，因此在藥物治療方面存在異一定的差異。在急性早期 COPD中可采用沙丁胺醇（SABA）和異丙托溴銨（SAMA）治療，起效快，但是維持時間短，為了緩解臨床癥狀，需要重復給藥以維持有效治療時間。但是隨著給藥劑量的增加，會引起心律失常、低血鉀，且長期用藥無顯著優勢。早期COPD治療中支氣管擴張劑具有重要的作用，可逆轉早期COPD患者氣流受限。但是長效β2受體激動劑（LABA）可有效減輕急性加重，還可以改善第一秒用力呼吸量。早期COPD病理作用分析，采用磷酸二酯酶4抑制劑可刺激黏膜纖毛清除潛力，且具有良好的抗炎作用?？咕委熆赏ㄟ^減少氣道內細菌負荷量，以實現良好的抗拒目的。但是早期使用抗菌素，會縮短急性加重COPD的恢復時間。臨床廣譜抗生素可延長穩定的間期，若存在以上可能，應用抗生素對早期COPD進行預防性治療，可有效改善患者預后。有文獻指出[22]，阿奇霉素具有預防首次急性加重的效果，臨床治療早期COPD可延緩首次急性加重。但是隨著治療周期的延長，細菌耐藥性增加，加之臨床對早期COPD作用機制缺乏認識，不推薦長期使用。同時必須強調臨床病情嚴重程度差異甚大，抗菌治療需要就其影響預后的危險因素進行充分評估。

4總結

早期COPD臨床癥狀不明顯，臨床容易漏診誤診。早期正確診斷，并給予相應的藥物治療或非藥物治療，以有效控制病情的發展是目前臨床治療原則。我國目前對早期COPD的治療仍然需要綜合評估判斷，具體的防治水平還處于發展階段，面臨多方面問題。例如普及COPD相關知識、建立完善的防控體系、制定完善的防治措施等?？傊S著今后對早期COPD深入研究的推進，應朝著尋找積極可行的干預防治方案、敏感性、特異性早期診斷標準的方向不斷努力。

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收稿日期：2019-8-5;修回日期：2019-8-25

編輯/肖婷婷