淺談中醫醫院科研內控體系指標的建立

李俊忠 廖軍 翁玉萍 羅雅琪 陳東輝

摘 要：隨著科研管理一系列問題的曝光，對科研管理內控體系的建立完善也提出了越來越高的要求。在此背景下，如何在滿足當前四川省第二中醫醫院內部科研管理需求的前提下，破解內控難點，促進問題解決，完善體制機制，事半功倍地開展科研工作，成為了該醫院內控工作面臨的新問題。

關鍵詞：中醫醫院;科研;內控

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）31-0138-02

一、目標

根據四川省第二中醫醫院院情，立足于醫院組織特色和業務特征，建立健全符合中醫醫院科研內部控制運行評價體系及各項指標，使中醫醫院科研內控建設工作持續改進和提高。

二、內容與方法

以行政事業單位內控規范為理論框架，以三級甲等中醫醫院內部科研控制制度流程體系建設的實際情況作為案例，在充分梳理了解四川省第二中醫醫院科研管理流程的基礎上，運用“以預算為主線、資金管控為核心”和“分類事項管控”等方法，構建針對中醫醫院科研內部控制運行評價體系和設計與之匹配的相關運行評價指標。

三、內控指標的建立

根據醫院科研管理實際情況，經過與醫院各部門反復的溝通與討論，通過各部門的試運行，完善設計了內控信息化建設情況（10分）、制度建立健全情況（10分）、部門職能、崗位職責設置情況（12分）、科研管理流程設計完整性（26分）、內部控制執行體系有效實施（42分）等5個一級評價指標，并設立了14項二級評價指標及評分標準。對各項指標進行了定義或說明，對評分標準進行了細化或說明，對各項指標的佐證資料也做了相應的規定，最后形成了醫院科研內部控制體系自評得分表，并對醫院科研內控體系進行了自評打分。14項二級評價指標及評分標準如下：

1.科研模塊在現有信息系統中的實現程度。考核本部門負責的科研管理涉及的現有信息系統的建設情況，業務模塊在系統中的實現程度。有一項能夠體現科研管理關鍵業務流程落實到現有信息系統中加1分，加滿5分為止。

2.未落實的業務模塊信息化工作安排情況。考核本部門未落實的業務模塊后期信息化改進和優化工作的安排情況，包括功能優化完善工作計劃、信息化規劃方案、新功能需要說明書等。有一項未落實的科研管理模塊有后期信息化工作安排，包括優化完善計劃、信息化規劃方案、新功能需求說明書加1分，加滿5分為止。

3.科研制度的合規性。考核本部門是否按照《行政事業單位內部控制規范（試行）》的要求建立健全科研管理內控制度體系，已經建立的科研管理內控制度體系是否滿足國家和上級主管部門的法律、行政法規等政策的要求。內控制度中是否明確以下要素，通過分析評估未落實一類要素的扣1.5分，扣完為止。首先，內控制度建立時是否明確科研管理業務領域內部控制的決策、管理、執行、監督機構的職責;其次，是否明確了本業務領域的業務環節管理要求、程序;再次，是否明確分級授權要求;最后，制度中各項管理要求是否符合外部監管機構的要求，不適用除外。

4.科研制度的更新程度。考核本部門是否根據外部監管制度變化及時更新制度。本部門科研內部控制制度體系所依據的外部相關法律、法規和規范文件更新，未及時完整修訂相關內部控制辦法、規程得0分。無須更新的內部控制制度，則得滿分。

5.部門職能設計。考核本部門職能與其他部門職能邊界以及關聯工作的明確程度，職能設計是否清晰，是否存在與其他部門邊界不清的情況。本部門職能設計清晰、明確得3分;與其他部門職能邊界界定清晰、明確得3分;均滿足得6分。

6.崗位職責及授權機制設置情況。考核本部門內崗位設置、崗位職責及相關崗位的職責邊界及關聯工作明確程度，部門內部崗位職責設置是否明確、是否存在崗位職責界定不清晰的情況，制度中是否體現業務的分級授權。本部門內各崗位職責描述明確，得3分;通過職責描述判定部門內崗位職責符合不相容崗位分離，得1.5分，如果有不符合不得分;通過職責描述判定崗位設置符合分級授權要求，得1.5分;均滿足，則得6分。

7.制度中分級授權在流程中的設置情況。制度中是否體現業務的分級授權，業務分級授權是否梳理到業務流程中。通過對制度和流程橫向對標來判定某一項內控制度中業務分級授權要求未落實到業務流程中扣0.5分，扣完為止。

8.業務流程及相關表單設計的規范性與完整性。考核本部門科研管理流程是否清晰明確、流程步驟是否清晰且簡化合理;業務流程中各類表單設計是否合理、完整;流程中輸出文檔是否標明且完整;流線圖是否清晰、關鍵控制點是否識別準確且標明。業務流程是否與制度要求相一致，制度索引是否列明且與流程步驟相關聯;對存在的業務流程冗余、界定不清的方面是否及時進行優化。查看本部門科研管理操作規程中各業務流程描述是否完整、清晰，表單設計是否規范、完整。首先，有以下某一種表現情況的扣0.5分，扣完為止，無業務流程或有業務流程描述步驟但是描述不夠細致、完整，具體表現如下：部門有此項業務，業務操作規程中未梳理業務流程和相關表單;業務操作規程中已經梳理流程步驟但描述不夠細致，關鍵要素信息（如時間、額度、地點、涉及重要崗位或人員、分級授權界限等）描述不完整;無相關輸出文檔表單;流程說明中的關鍵控制點未識別準確且未標明控制要素;無流程圖或流程圖不清晰。其次，同時滿足以下條件的得滿分，具體如下：業務流程步驟描述完整，關鍵要素信息（如時間、額度、地點、涉及重要崗位或人員、分級授權界限等）描述完整;有輸出文檔表單且表單設計規范;流程圖清晰;流程說明中的關鍵控制點已識別準確且標明控制要素。

9.風險點識別的準備性和完整性。考核本部門科研管理流程中關鍵控制環節的風險點是否已經識別，是否準確、完整。未對科研管理流程中的風險點進行識別扣1分，扣完為止。

10.防控措施設計的合理性與可操作性。考核本部門科研管理操作規程中風險防控措施設計的科學性、合理性及可執行程度、是否能夠有效防控風險，且措施明確;風險防控措施是否符合制度要求。未針對科研管理流程中的風險點設計防控措施扣1分，扣完為止。

11.部門職能落實程度。考核本部門是否按照制度或操作規程要求履行其職責。依據本部門在科研制度或操作規程中明確的職責，詢問職責落實情況，某一項工作能提供完整的證明材料，未落實扣1分，扣完為止，本年度未發生業務不扣分。

12.崗位職責落實程度。考核本部門內崗位設置及職責在科研管理流程中的落實程度，崗位職責在流程執行過程中界定不清、存在崗位權限互斥情況。有一對不相容崗位未分離扣2.5分，扣完為止。不適用業務的不扣分。不相容崗位（包括但不限于以下情況）如下：科研管理（科研項目申報與審核;科研項目執行與驗收;科研項目執行與監督;科研重要事項調整與審核）。

13.科研管理流程及表單實際應用程度。考核本部門科研管理流程的執行情況，以及所設計表單實際應用程度。結合多次審計結果，對科研管理各業務環節的流程執行情況進行綜合評價，分析評估操作規程中流程的實際應用程度，業務未發生或不適用流程不扣分。根據以下公式進行打分：本指標實際分值=15-（有問題流程個數/參與測試的業務流程總數×15）;有問題流程是指存在以下情況的流程（包括但不限于以下情況）：實際執行步驟與操作規程中梳理業務流程步驟不符;實際授權審批與操作規程要求不符;實際業務流程沒有相關表單及附件與操作規程要求不符;實際業務流程表單及附件不完整、不準確、該簽字單據未簽字等。

14.已固化業務模塊信息化使用程度。考核本部門已固化業務模塊信息化使用程度，是否存在未按信息系統固化要求進行操作的情況。對已經固化的科研管理模塊選取重要流程進行系統操作測試，分析評估是否存在未按信息系統固化要求進行操作的行為（包括但不限于以下情況），根據以下公式進行打分，業務未發生或不適用流程不扣分。本指標實際分值=10-（有問題流程個數/參與測試的業務流程總數×10）;有問題流程是指存在以下情況的流程（包括但不限于以下情況）：未按系統要求填寫系統界面信息;未按系統要求進行審核審批并留痕;未按系統要求上傳附件;未按系統要求時間節點執行操作;未按系統要求定期更新、備份和升級;未按系統要求保存密碼;系統賬號安全問題，比如工作賬號是否存在一個賬號多人使用;工作賬號的權限配置是否給過申請和審批;工作賬號的密碼復雜度;是否定期修改密碼;工作賬號的人崗調整后是否及時的調整或清理等。

四、討論

通過與醫院各部門反復的溝通與討論并經過各部門的試運行，醫院最終形成了上面一系列的評價指標。但評價指標的確立只是內控體系中的一個環節，要做好做實內控，在實際執行中還需對管理流程、執行部門和崗位、審核的步驟、各種原始單據等加以重視，形成良性機制。