對排風制動員違章作業耽誤列車事故的分析思考

【摘要】根據2017年發生的一起排風制動員違章作業耽誤列車事故案例，對事故發生存在的多層次的問題進行深入分析，提出了技術站規范技術作業的措施，預防類似事故的發生。

【關鍵詞】違章作業?事故?原因分析?措施

為了保證列車運行的安全和貨物的完整，貨物列車在技術站需由列車檢車員、車號員、貨運檢查員、列尾作業員、調車組等有關人員為列車進行一定的技術作業，在列車技術作業過程時，要協調各部門、各工種人員的工作，使各項作業盡量平行進行，并在列車技術檢查時間內完成。作業過程中要嚴格遵守《技規》、《站細》等規定，在確保安全的前提下縮短列車技術作業總時間，保證列車正點出發。

1“4.6”排風制動員違章作業耽誤列車事故

2017年4月6日15時57分，列車40010次（本務機HXN5-50076、重聯機車HXN50254、現車44輛、總重1082噸、計長69.2、某機務段司機包某）在某站Ⅰ場12道辦理發車過程中，因車輛漏風不能保壓，處理后于16時53分發車（圖定16時開車），晚開53分鐘，構成鐵路交通一般D10事故。

2事故發生的原因分析

2.1運轉車間制動員違章作業

制動員賈某（負責南側排風作業）違反GB/T7178.2-2006《鐵路調車作業標準》第二款之作業程序和作業標準，即“作業前要與調車領導人聯系，了解列車到達情況和解體順序，做到車次、股道、時間、鉤序（或組號）清楚，多人作業時，做好分工”，也違反了該站《站細》規定，即“一調每班設排風制動員2人，無作業時，1人在南側列尾作業室待工（以下稱為南側排風制動員），另1人在北側列尾室待工（以下稱為北側排風制動員）。南側排風制動員負責接收駝峰區區長下達的作業計劃，確認列檢試風完畢后通知北側排風制動員開始作業，作業結束后分別向駝峰區區長和調車長匯報。北側排風制動員作業時聽從南側排風制動員指揮。”的規定，在未得到駝峰區區長布置車列排風計劃的情況下，主觀臆測、擅自對17003次進行摘管和排風作業，是發生該起事故的主要原因。

2.2車站值班員列車出發前漏通知列檢作業

車站值班員針對列車運行計劃調整，在列車出發前未及時通知列檢進行作業，違反該站《站細》規定，即“車站值班員在車列編成后，及時通知列檢值班員進行技術檢查，向列檢值班員通報內容為：停留股道、方向、車次、輛數、出發時刻。列檢值班員據此安排技術檢查作業，作業完畢后通知車站值班員。”的規定，造成列車出發晚點，是事故發生的重要原因。

3暴露出的問題

3.1作業層存在的問題

3.1.1班計劃及階段計劃未有效落實

按該站《站細》規定，車站值班站長負有組織落實班計劃及審批3小時階段計劃的工作職責，并應在每日早班點名會上進行傳達和布置，讓作業人員做到心中有數并做好充分準備。然而，4月6日第二班計劃對17003次原列改編40010次相關內容進行了安排，但在后續執行中，值班站長既沒有組織在早班點名會上傳達，也沒有跟蹤班計劃兌現情況。

3.1.2班組管理自控能力弱

車間針對因站改工程引起運轉車間生產布局變化的情況，在相關作業區域增設了值班站長，但管理手段固化、工作方法陳舊，檢查指導監控方式缺乏實效性，沒有根據新職場、新環境、新條件下所帶來的變化，運用靈活機動的工作方式和方法實施現場監控。

3.2車間層存在的問題

3.2.1安全控制失衡，檢查指導顧此失彼

運轉車間在日常檢查中，習慣傾向于調車和接發列車作業中的“關鍵環節”，在調車作業過程中將重點放在解體、溜放、轉線（轉場）、停留車止輪防溜及人身安全等方面，對于排風作業，車間雖然按照車站要求組織進行了數次調研，但只重點關注車輛副風缸余風是否排凈、人力制動機鏈是否牢固、車輛防跳插銷是否拔出等方面內容，而對于排風作業的計劃聯系、出場時機等環節關注不多，未將該環節作業列入日常重點檢查內容，導致排風作業計劃聯系脫節，出現作業中盲干、亂干，有章不循等現象。

3.2.2基本規章長期不落實，日常管理嚴重忽視

現場調查發現，對于排風制動員未經指示、盲目作業的違章問題，不是脫離于調車長、調車區長互控范圍內的孤立現象，而是不落實基本規章的慣性問題。車間在此狀態下，不研判排風作業和計劃聯系導致列車運行安全的風險，不進行跟蹤規范，互控環節沒有實現，最終導致問題的必然發生。

3.2.3安全管理缺乏理性思考，與運輸生產實際脫離

運轉車間各級管理（專業技術）人員均應對運輸生產、調車效率、班計劃兌現率等方面工作負有重要職責，應根據每日班計劃的生產重點以及存在的突出安全風險，結合現場存在的傾向性問題，通過抓運輸生產實施有目的的安全管控。在日常檢查中，沒有結合運輸生產重點，盲目無序、無目的性地進行泛泛的檢查和管控，過多傾向于大而全的檢查指導，缺少結合生產實際的理性規劃。同時，對計劃指揮、運輸效率及列車運行計劃兌現等涉及運輸生產方面的情況跟蹤不多，關注度不夠，尤其是對列車運行計劃兌現等工作內容指導缺失。

3.2.4安全基礎管理薄弱，現場問題頻繁出現

一是車間對于路局、車站下發的各項安全管理制度沒有結合現場實際作業的具體情況進行有針對性的規范，沒有細化本車間內部的管理制度，且對下發的相關規定和控制措施也沒有及時地進行檢查指導和跟蹤落實，日常檢查中即便是跟蹤落實也是過多流于形式，需重點盯控項點和關鍵作業環節把控不嚴，造成現場安全問題頻發。二是安全基礎管理意識缺失，長期存在重視現場作業環節控制，將過多工作精力投入在作業層標準執行方面，而對車間安全基礎管理體系建設缺乏深層次思考，主觀錯誤認為路局、車站開展的各類安全專項整治和攻關活動對于車間現有安全管理起不到關鍵作用，沒有從根本上意識到通過開展的各項活動是安全管理的有效載體，也沒有認識到只有科學運用管理載體促進基礎管理方法落實，才能更好地發現問題、解決問題，形成閉環式管理，將安全隱患徹底規避。

3.2.5車間分工擺布失調，自管能力不強

首先，站改布局改變，車間管理幅度擴大，在車站不可能實施動態及時監督檢查的情況下，車間沒有合理調整管理職責，事發時，車間由一名管理人員主要負責該站站區的各項工作，但受個人能力、精力限制，加之站內施工繁多，對于分管范圍內的各項作業僅憑一人之力，安全管理很難得到有效保障;車間管理幅度擴大后，新劃分進來的中間站管理人員仍沿襲原有車站管理模式，并沒有真正融入到現運轉車間管理鏈條中。其次，車間一些細化工作沒有進行有效分配，且車間副職不主動承責，甚至個別干部在安全管理工作中作用不發揮。大部分管理工作主要依靠黨政正職完成，造成正職“忙三火四、疲于應對”，副職“聽命于人、人浮于事”的管理倒三角怪相。再次，疏于對值班站長的管理，不向其傳遞壓力，未明確工作標準和工作量化，致使值班站長沒有履行班組長現場第一位的檢查規范引領職工作業的基本職責。

3.3車站層存在的問題

3.3.1專業管理缺失，結合部作業聯系失控

車站只注重內部各崗位、工種之間的計劃聯系，缺少與相關橫向單位作業聯系的跟蹤指導。對橫向單位的作業標準不學習、不研究，結合部作業聯系不規范、不指導，出現現場約定俗成代替基本規章的現象。

3.3.2站場布局調整變化，缺乏安全管控研究

一是靜態風險預判不力。對于站改工程期間擴大車站作業區域、站場布局發生較大變化的問題，職能科室沒有結合現有實際作業環境、方式、條件進行深入細致的研究和預判可能存在的安全風險。二是動態風險研究不細。職能科室對通過各種渠道反饋的各類安全問題未組織車間研究和解決，未認真履行安全管理職責。引起此次事故的排風作業問題在站改后長期存在，區長不通知排風制動員作業計劃，排風制動員在不掌握列車運行計劃調整的情況下，單憑日班計劃和階段計劃中的列車運行時刻臆測行事，自行作業，極易錯誤排風。

3.3.3動態培訓未及時跟進，基礎培訓未有效開展

一是由于車站整體運輸生產結構和布局發生較大調整和改變，對現有相應行車崗位作業標準和方式動態調整多，對車站作業標準的執行、人員業務素質的提升均提出了更高的要求，但在職工教育和培訓方面，職教部門沒有“與時俱進、補強做細”。二是自身培訓能力有限，對于專業性、技術性培訓課題完全依靠職能科室，積極主動上手意識不強。三是基礎規章類培訓不夠。站改后車站多次對《站細》進行修改和補充，但職教部門均未納入年度和月度職工培訓計劃中，造成職工對現行規章掌握不清，作業標準執行存在偏差。

3.3.4安全檢查干部工作擺布失衡

車站檢查干部在日常檢查中對調車、接發列車作業檢查多，但對于車號、排風、站調、列尾等崗位檢查頻次偏低。

4預防措施

4.1深刻吸取事故教訓

迅速將此事故在全站范圍內進行傳達，并組織各部門、車間，特別是運轉車間全員要深刻吸取教訓。在行車系統開展全員的事故隱患在身邊的反思討論活動，結合形勢任務宣講的同時，讓職工認識到車站安全生產的現狀同路局安全總體工作要求有著巨大差距，進一步明確安全就是永恒的生命線。每名職工都要結合本崗位設備特點，深刻查找自身是否存在類似問題，認真加以整改，防范問題發生。

4.2繼續深化開展“規范管理，強基達標攻關活動”

扎實進行作業標準化整治。深入開展“五查”活動，即查管理、查隱患、查規章、查培訓、查標準化落實。在全站范圍內，主要在行車系統，由業務科室牽頭梳理行車系統各崗位作業標準是否健全、完善，堵塞由于規章不健全、不完善導致的漏洞。在行車系統引導職工執行規章、落實標準。

4.3規范專業管理

由安全、技術、職教科及運轉車間全體管理（專業技術）人員對行車系統各崗位作業環節進行梳理，結合行車崗位作業指導書的要求及新《站細》的規定，完善規章制度，明確作業標準。

4.4強化干部職工培訓質量

結合職工素質大提升的工作要求，在培訓中結合站改帶來的規章變化，結合新設備、新的作業方法，運用各種手段，強化職工素質提升，適應站改需要、適應路局“強基達標、提質增效”工作要求。

4.5明確作業聯系流程

各技術站要加強對現場排風制動員作業聯系的規范，明確作業聯系的流程，規范職工現場作業。

4.6加強結合部的聯系

各站段對現場作業中需要進行聯系、協調的事項加強檢查和指導，突出結合部的問題解決，消除結合部安全風險隱患。

4.7加強風險研判工作

各站段要針對站場改造、調圖、人員變化、設備變化等，及時進行風險研判，針對存在的安全風險，制定風險防范措施，確保運輸安全。

5結束語

技術站的技術作業安全事故發生的原因是多方面的，鐵路車站舉一反三，深刻汲取事故教訓，認真查找作業過程存在的突出問題，并抓好問題整改，有針對性地采取措施，以預防事故發生，提高運輸效率。

作者簡介：李華（1968—），女，湖南湘鄉市人，湖南鐵路科技職業技術學院運輸管理教師，鐵路運輸高級經濟師、安全系統工程師。