頭針結合康復訓練治療腦卒中后平衡及步行障礙的療效分析

朱勤賢，周湘明

腦卒中是臨床常見病和多發病，其起病急、病程長，具有高發病率和高致殘率的特點[1]，往往給病患帶來沉重的負擔。腦卒中后很多患者均有不同程度的功能障礙，包括言語、吞咽、認知、運動、感覺、平衡功能障礙等諸多方面，而其中平衡及步行功能障礙尤為突出，嚴重影響患者的生活質量。我們從傳統中醫學及現代康復醫學相結合的角度出發，擬通過本研究探討在康復功能訓練的基礎上運用頭針療法對于恢復期腦卒中患者平衡功能恢復的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2018年12月在蘇州大學附屬第二醫院中醫康復科住院治療的腦卒中患者作為研究對象。納入標準：診斷標準符合中華醫學會第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[2]；初次發病或既往雖有發病但未遺留明顯神經功能障礙；年齡<75歲；病程<6個月；經CT或MRI影像學檢查明確診斷；神志清楚，無認知功能障礙；簽署康復治療知情同意書。排除標準：合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；合并嚴重的并發癥(高血壓危象、心肌梗死、心絞痛、肺部感染、癲癇持續發作、下肢深靜脈血栓等)； 合并認知、言語、視覺障礙；合并下肢骨關節疾病，周圍神經疾病；平衡功能由梅尼埃病、前庭神經炎、內耳炎等非腦卒中疾病引起。按照以上標準共納入125例腦卒中患者，按照隨機數字表的方法隨機分為觀察組63例和對照組62例，治療過程中退出5例，其中觀察組3例，對照組2例，2組各完成60例。見表1。2組患者基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組及觀察組患者均給予常規內科藥物治療方案。常規內科藥物治療方案包括控制血壓血糖、抗血小板聚集、脫水降顱內壓、改善腦循環、改善側肢循環、神經營養治療等。對照組患者給予常規康復治療方案，包括：良肢位擺放、肢體關節被動運動、抗痙攣牽張、靜態坐站位平衡訓練、動態平衡訓練(交替負重、夠物、拋接球、巴氏球訓練)，平衡杠內站立位平衡及步行訓練。物理治療訓練以Brunnstrom技術、PNF技術(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)、運動再學習技術為主，技術標準均參考衛生部2012年頒布的《全國康復治療操作技術規范》[3]，并由我科經規范化培訓的治療師實施訓練，同時保證每位患者在整個治療過程中均由同1位治療師實施訓練操作，每日1次，每次40min，每周5d。觀察組患者在對照組治療方案的基礎上增加頭針治療。頭針治療取穴：依據《頭針穴名國際標準化方案》[4]，取偏癱對側頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、枕下旁線。操作方法：常規消毒后，將前后斜線及頂旁1線分為3等份，用1.5寸一次性針灸針依次沿該線刺3針。針尖與頭皮呈30°夾角，當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下阻力感減輕時，使針與頭皮平行，再刺入1.0～1.5寸，然后按200次/min的頻率快速捻轉，捻針角度視患者的病情及耐受程度而定，留針30min，留針期間每隔10min捻轉1次，每次3min。頭皮針治療為每日1次，每周5d?；颊叩尼樉闹委熡纱参会t師完成，并保證每位患者在整個治療過程中均由同1位醫師實施針灸治療操作。2組平均治療1個月左右。

1.3 評定標準 ①Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：采用其中的上肢和下肢部分評估患者肢體運動功能，滿分為100分，每個項目最低得分為0分，最高為2分，得分越高者表明肢體運動功能越好。②Barthel指數(Barthel Index,BI)：評估患者日常生活能力，包括排便、排尿、修飾、用廁所、進食、轉移、運動、穿衣、上樓和洗澡10個方面，滿分100分，得分越高者表明日常生活能力功能越高。③Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：評定患者平衡功能，包括站起、坐下、獨立站立、起立、閉眼站立、上臂前伸、轉身1周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，每個項目最低得分為0分 最高為4分，總分56分，得分越高者表明平衡功能越好。④功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)：評估步行功能，FAC分5級，分別記0～5分，分數越高，步行能力越強。⑤站立走計時測試(The timed up and go tset,TUG)：患者坐在靠背椅上，前方3m劃一橫線做標記，計時開始后患者站起，站穩后勻速向前走，到達后轉身往回走，回到座椅后坐下，記錄所用時間。所有康復評估項目均在患者入院2d內及出院2d之內完成，且保證同一患者由同1名醫師完成評估工作。

2 結果

2.1 2組患者治療前后肢體運動功能及日常生活能力評分比較 治療前，2組患者的FMA、BI評分比較差異無統計學意義。治療后，2組患者的FMA、BI得分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組的FMA、BI評分均更高于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后FMA及BI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表1 2組治療前一般資料比較

2.2 2組患者治療前后平衡功能及步行能力結果比較 治療前，2組患者的BBS、FAC評分和TUG測試比較差異無統計學意義。治療后，2組患者的BBS、FAC得分均較治療前明顯提高，TUG測試時間較治療前明顯減少(均P<0.01)，且觀察組的BBS、FAC得分均更高于對照組，TUG測試時間比對照組更短(均P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后BBC、FAC評分和TUG測試結果比較

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

腦卒中包括腦梗死和腦出血，在中醫學中均屬于“中風”范疇。中醫學認為，中風多屬本虛標實，肝腎陰虧，氣血衰少為本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標，與肝、脾、腎有密切的關系。中風后肝、脾、腎陰陽失調、氣血逆亂，故而發病。

針灸治療中風由來已久，其療效得到廣泛的認可，被廣泛地運用于中風的急性期、恢復期和后遺癥期。2011年《中國腦卒中康復治療指南》中提到，在康復過程中使用針灸能加速遲緩性癱瘓期肢體的恢復過程，提高運動功能[5]。筆者前期的研究也顯示，對于恢復期的腦卒中患者，早期的針灸介入有利于昏迷病人的促醒、軟癱期肌張力的改善[6]。在取穴方面，體針和頭皮針是2種常見的選擇。體針的取穴配穴，傳統多取陽明經穴，現代從“陰中求陽”的角度出發，用陰經取穴的方法?，F代也有學者結合現代康復醫學的觀點[7-11]，由于腦卒中后多上肢屈曲痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式，長時間及多次針刺刺激有可能加重下肢伸肌張力，因此主張在痙攣期應該避開容易引起痙攣的下肢伸肌群的穴位而選擇下肢屈肌為主的拮抗肌群的腧穴，諸如承扶、殷門、委中、陽陵泉、承筋等，以試圖通過針刺興奮拮抗肌群來對抗主動肌群。當然在針刺手法和強度上,也應依據患肢的Brunnstrom分期情況而有所側重不同。

頭針療法作為針灸治療的另一個重要組成部分，也被運用于腦卒中的各個時期。中醫學認為，頭為精明之府，諸陽之會，手足六陽經均上循于頭面，同時少陰心經和足厥陰肝經也直接行于頭面部，同時陰經的經別與其相表里的陽經經脈相合后上達于頭面；奇經八脈中的督脈上至風府后入腦上巔；陽維脈在項后與督脈會合；陽蹺脈在項后會合于足少陽膽經。因此人體的精氣通過經絡系統匯集于頭面部。經絡通暢則可以有效地溝通內外上下，運行氣血精液，濡養周身，病理情況下針刺頭部能通經活絡、調和氣血陰陽。頭針治療有諸多流派，如焦氏頭針、靳氏頭針等，目前應用較多的有《中國頭針穴名國際標準化方案》[4]，它是依據分區定經，經上選穴和古代透刺穴位，結合傳統針灸學理論與現代解剖定位而制定的，而這也是本研究頭針取穴的主要依據。

頭針治療腦卒中的機理眾多，盡管存在一定的爭議，但是大量的研究還是表明，頭皮區頭針刺激區對應相應的大腦皮質功能定位區，如頂中線、病灶側頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線和頂旁2線等穴位對應了大腦皮層的中央前回，中央后回，顳葉及頂葉，頭針這些部位能改善腦水腫[12-13]，調節腦大腦皮質功能，促進皮層功能的恢復[14-15]，改善卒中后言語功能[16]，改善腦血流動力學，改善缺血缺氧狀態，促進側支循環的建立,從而促進腦卒中后腦功能和肢體功能的恢復[17-19]。因此無論是從中醫理論還是現代醫學的理論出發，頭針治療腦卒中尤其是腦出血療效還是肯定的，這也與我們的研究結果是相吻合。當然，頭針治療還是存在一定的局限性的，比如對于進行過腦出血開顱去骨瓣減壓手術的患者顯然是不適合的，如若患者躁狂等精神癥狀明顯也是不甚適合的。

我們的研究結果顯示，觀察組患者的平衡及步行能力評定FMA、BBS、FAC均有顯著改善且明顯優于對照組。我們的體會是，包括體針及頭皮針在內，針灸治療更能有效地早期介入，在急性期諸如神經內科及卒中單元時即可早期介入開展，且患者多依從性好，適應性良好，對患者認知及言語功能的改善也是非常有益的[20-22]。同時由于頭針治療在頭面部進行，因此在治療的同時可結合康復手法和運動訓練同時進行，可依據患者的治療反饋調整運針、行針情況，從而起到“動靜結合、交互反饋”的治療效果；而且隨著平衡功能相應的提高，患者的步行能力、日常生活能力也可得到相應的改善和提高，這也從我們的研究結果中得到了相應的證實。

腦卒中后平衡功能障礙由諸多因素引起，諸如肌力的減退、本體感覺功能的障礙、錯誤的運動模式等。康復訓練多采用各種神經肌肉促進技術諸如Brunnstrom、PNF、Bobath等技術，以及坐位平衡、坐站轉移、上下臺階訓練、平衡杠、巴氏球等治療方法。而中醫學的針灸治療能夠早期介入，對于腦卒中患者的早期促醒，自主運動的誘發、平衡及步行能力的改善等各方面均有明顯的優勢[23-25]。當然，針灸的治療效果與醫者的行針手法有相當的關系。我們的治療團隊均同時擁有中醫學和康復醫學的學術背景，能很好地將兩者的優勢互補，并結合中醫學尤其是針灸學與現代康復醫學的評估和治療手段，最大限度地發揮兩者的優勢。我們的研究結果也證明，頭針治療方案作為傳統體針治療的補充能夠很好地發揮針灸治療對于腦卒中后康復治療的優勢。

目前，隨著技術的不斷進步，平衡功能的儀器評定和治療正得到逐步開展和運用。相比之下，它更加直觀、交互性好、對外界干擾因素的控制更優良，我們也在進行這方面的研究，結合中醫傳統的針灸與現代康復機器人的平衡訓練以探討其對腦卒中后平衡功能的作用機制和中西醫結合治療的療效。

總之，本研究發現針灸結合現代康復訓練能夠有效地改善腦卒中患者的平衡功能，同時提高日常生活能力，更好地促進患者功能的康復，值得臨床進一步深入研究。