醫生也無能為力的事

蓮子醫生

某天早晨八點多，一個急性心肌梗死、支架植入術后并發再梗死的男病人死了，四十多歲，五十不到。

認真說來，這樣的病人在心內科不算年齡大，算是“很年輕”的，理論上來說應該預后——也就是預期恢復效果比較好才對。不過，理論上的東西畢竟停留于理論，并不總能在現實中成立。

這個病人突發胸痛的時候湊巧我當時查房路過，所以也被拉去參與了搶救，眼看著這個人的心電圖變成了一條直線。

對于這個結果，我并不意外，因為這個人早就已經被同事默認會死了。

1

這么說可能聽起來有點奇怪，醫生怎么可以認為病人會死？

醫生難道沒有同情心？

醫生為什么不盡力去救人，還在那兒私下地議論某個病人可能死？

我必須要解釋一下，我們從來不會“不懷好意地”議論病人，而是光明正大地討論病情。

這里涉及一個醫療業界內部很清楚的東西，叫做疑難危重病例討論。

凡是科室內收治的疑難病例、危重病人都要進行科室內部討論，對于一些難以明確診斷或者治療方案暫時不能肯定的復雜病例，可能還要請院內相關科室甚至是全院大會診。如果說全院大會診還不能明確一個病人的診斷和治療方案，那么就可能請上級醫院的專家進行會診，或者需要請病人轉診上級醫院。

急性心肌梗死，這個病重不重？

我用最簡單的話來說：很重，會死，而且死得很快。

簡單粗暴了一點，不過就是這樣。

對于醫生來說，判斷一個病重不重，基本上就是看它會不會死人，是不是很容易死人。

我覺得托賴于這個時代的信息傳播效率，絕大部分人應該都知道“心梗”這個詞，哪怕并不懂得這到底是怎么回事，也該知道一點——心梗會死人。

如果說人是車，心臟就是引擎，引擎壞了，車還想動嗎？心梗了，人就好不了！

這個急性心梗手術后的病人死了，不是因為病重，比他病情更重更急的多得是，而是因為他自以為“很有主見”，自以為“很會維護自己的權益”。

從這個病人入住開始，他就演示了一個完美的病人如何作死的范例。

2

我們暫時把時間退回幾天前。

門診收了個病人上來，在住院卡上寫著大大的ACS。ACS，急性冠脈綜合征，包含心肌梗死、心絞痛幾種疾病。

這是很危險的病，病人入院之后我們科室立刻進入了加急運轉狀態。

因為當時病人胸痛表現并不十分強烈，而他本人又要求參與談話，因此醫生再三確認后，讓病人和家屬一起來到了辦公室進行術前談話。

醫生：“你這個病是急性心梗，非常嚴重，廣泛前壁梗死，需要立刻手術。”

病人：“我以前身體好得很！怎么可能心梗！我就是胸口有點疼！你說心梗，有什么證據？”醫生解釋了如何診斷心梗并提供相應檢查化驗報告。

這一次的解釋用了半小時，大部分時間在被病人家屬糾纏無關問題，例如抽血多少錢，為什么這管血比那管血貴……

這時候我聽得很著急。

因為急性心梗是一個等不起的病，越是早診斷早治療，病人獲益越大;越是拖，就不只是錢和療效的問題了，那可能會猝死。

隨著談話的進行，病人一家的情緒變得更加急躁，床位醫生勸說其不要激動，情緒激動容易加重病情。病人家屬：“我看不懂！還不是你們說是什么就是什么！”

病人：“你講要怎么搞吧。”

醫生：“你這個病需要立刻手術，放支架！”

然后醫生用模型講了大概手術過程、目的（感謝我科有精巧的模型）、可能的并發癥，又用了半小時。

病人家屬經過了一系列的詢問后得出了這樣的結論。

“就是說血管堵了，你們要放個東西，把它撐開！那你能不能撐開了就把東西拿走，不放在里面，就便宜了吧？”

怎么說呢……

這個病人家屬你很有想法，但這不是目前的技術手段可以辦到的。

目前來說，要支撐住狹窄阻塞的血管，我們就必須要把支架留在那一段，把它撐起來。

3

經過了大約一小時的術前談話（相對于我科經常進行的術前談話，這個時間過長了，一般急診手術都是十分鐘左右），這時候病人的胸痛明顯加重，被送回病房，家屬繼續和醫生談話。

家屬：“手術大概要多少錢？”

醫生：“現在沒有看到血管情況，不能定論，先交個兩萬塊錢，如果多了就退給你們。”

家屬：“支架用進口的和國產的有區別嗎？”

醫生解釋了十分鐘。

家屬：“用進口的你們是不是回扣多點？”

醫生：“今天我科有十二臺手術要上，如果你還不能決定是否手術，臺次不能安排，下個病人上去后你就要再等。病人不見得能等得起。”

家屬抱怨了幾句，意思是醫院真黑，然后終于簽字手術。

然而，下一臺手術已經開始。我科只有一臺機器，所以這個病人只能繼續等。因為胸痛更厲害了，家屬大罵醫院耽誤治療。

急診手術安排在能排到的最早臺次，支放了三個支架后，病人癥狀緩解，安返病房。

“安返病房”這幾個字是所有手術醫生最大的期待。

病人手術順利，平安地返回病房，可以預期的就是之后的逐漸好轉了。

那么我們也終于可以松一口氣，這個病人算是從死亡隘口拽了回來。

等等！

有突發情況！

所有支架術后病人按例一律入住CCU（監護室），病人家屬表示反對，一天一千塊錢誰住得起？！

必須不住！

于是病人躺在平車上，在走廊進行漫長的等待。

4

為了讓病人得到更好的治療，床位醫生、主治醫師、主任醫師、科副主任先后與病人家屬談話，言辭懇切，從病情到費用都說得很清楚，包括如果發生并發癥的話CCU和普通病房的搶救成功率的區別等都說了，但病人及家屬堅持不住CCU。

一群人就這樣堵在走廊上大聲嚷嚷，病人還躺在旁邊的平車上，我作為記錄談話的人，內心十分無奈。

“做個手術不就好了嗎？住什么貴病房！都被你們把錢花完了！”

“術后病人最好在CCU監護幾天，平穩后轉去普通病房。”

“普通病房才十幾塊錢，CCU一千！你們搶錢啊！”

類似于上述對話重復多次，總之無論如何病人一家就是不松口——不管是病人的家屬，還是病人本人，他們都覺得“醫生在嚇唬我們”“醫生為了多賺錢故意把病情說得比較重”“手術都做了還能有什么差別”。總而言之四個字：堅決不住。

我科已經盡力進行溝通，最后給予全程談話錄像及簽字。

病人“按照其本人的要求”安返普通病房。從這以后，病人就開始每天要求出院，抗議心電監護，簽署拒絕治療同意書后撤去心電監護，拒絕口服雙抗血小板藥物和其他藥物，理由當然是貴。簽署拒絕治療同意書后停用口服藥，病人非常想當然地給自己安排了幾天后出院。在住院期間非但不安靜休養，反而還跟家屬一起在病房里吵吵嚷嚷的，打擾其他病人休息，被多次提醒警告后才稍微安靜一點。

如此這般，經過了每天談話、每天簽字的“治療”之后，病人在幾天后的早晨死亡了。

我曾經看著他入院，看著他上臺手術，看著他安返病房，看著他拒絕治療，也看著他心跳停止。

只是此刻我很難有一點點的同情心。

他曾經有那么多條活路，我們也曾經盡心盡力地想要讓他走到好的路上，可他偏偏要走錯的那條路，我能怎么辦呢？

我國法律并不允許醫生強制病人接受某項治療，也不允許醫院拒絕收治某位病人，更不允許醫院強制讓病人出院或者轉院。

“你們必須充分尊重病人的意愿。”

是的，我們必須尊重病人的意愿，我們給出了力所能及的幫助，我們提供了治療方案，我們只是不能替病人進行選擇。

即使我們明知道病人選的是死路，只要他這么說了，他簽字了，我們也只能看著他往死路一步步走遠。

這并非現有的醫療技術無法挽回的死亡，卻是任何時代、哪怕包含了未來科技都無法拯救的死亡。

可笑的是，病人家屬正在糾集人手哭著喊著要給病人“討回公道”。

醫生當然想要救回所有病人。

可是，如果你一心要死，我能怎樣呢？

閻蕊森摘自長江出版社《今天你吃藥了嗎》