氨甲環(huán)酸聯(lián)合纖維蛋白原在創(chuàng)傷性凝血病療效分析

毛永強，蔣謀珅，倪志榮，戴一平

（張家港市第三人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

0 引言

隨著社會與經(jīng)濟的發(fā)展，高動能所致創(chuàng)傷已成為全球重大公共衛(wèi)生問題，因創(chuàng)傷死亡人數(shù)占全球死亡總?cè)藬?shù)的9 %，約500萬人[1]。其中約40 %死于創(chuàng)傷引起的出血[2]。嚴重創(chuàng)傷病人約25 %在入院時已存在凝血功能異常，傳統(tǒng)的處理措施包括止血、穩(wěn)定血流動力學、恢復(fù)組織灌注等，但效果并不理想。如何有效改善嚴重創(chuàng)傷患者凝血異常，打斷凝血障礙-酸中毒-低體溫死亡循環(huán)，成為當前臨床工作者面臨的迫切問題。我院從2016年6月起在嚴重創(chuàng)傷病人中使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合纖維蛋白原治療凝血障礙，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析從2016年6月至2018年12月收治的50例嚴重創(chuàng)傷合并凝血病患者，其中治療組25例在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合纖維蛋白原，對照組25例患者行常規(guī)治療。兩組病例均符合TIC實驗室診斷標準[3]：PT＞18 s，APTT＞60 s，TT＞15 s，INR＞1.6，受傷至收入重癥醫(yī)學科時間＜12 h，創(chuàng)傷后生存時間＞120 h，對照組男性15例，女性10例，年齡23～71歲，平均（50.64±15.25）歲，交通事故15例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例，銳器傷2例，入院ISS評分17～43分，平均（27.00±6.89）分，入科后Apache Ⅱ12～22分，平均（17.48±2.81）分；治療組男性17例，女性8例，年齡19～68歲，平均年齡（47.00±13.31）歲，交通事故14例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例，入院ISS評分16～43分，平均（29.52±7.26）分，入科后Apache Ⅱ10～23分，平均（16.24±3.19）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組病例一般資料對比（）

表1 兩組病例一般資料對比（）

1.2 方法

對照組傳統(tǒng)治療：早期遵循損傷控制性復(fù)蘇原則，包括限制性液體復(fù)蘇、損傷控制外科手術(shù)，及時輸血治療，糾正酸中毒、低體溫，維持有效氧合等[4]；治療組在傷后2 h內(nèi)傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸及纖維蛋白原，氨甲環(huán)酸1 g 10 min靜脈注射完后1 g維持7 h，入院時纖維蛋白原＜1.5～2 g/L，初次補充纖維蛋白原3～4 g[5]，繼續(xù)補充根據(jù)公式：纖維蛋白補充量=（血漿目標值2 g/L-實際測得值）× 體重×0.07。

1.3 評價指標

分別獲取兩組病例入院時及治療72 h后凝血各項指標及血小板（PLT），并統(tǒng)計維持循環(huán)穩(wěn)定使用液體復(fù)蘇（包括晶體液及膠體液）量及血管活性藥物等。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組病例入院時所監(jiān)測凝血指標及PLT無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療72 h后再次獲取凝血指標，APTT、PT及INR均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組所監(jiān)測凝血指標縮短更明顯，更接近正常值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），經(jīng)過治療后兩組病例PLT均較治療前有所下降，但對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

根據(jù)患者不同表現(xiàn)做出的失血程度評估給予液體復(fù)蘇，兩組病例入院72 h內(nèi)晶體液復(fù)蘇量治療組明顯少于對照組，輸注的血制品（紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿及冷沉淀），治療組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），經(jīng)液體復(fù)蘇后為了維持有效灌注，部分病例給予了血管活性藥物，我們定義去甲腎上腺素（NE）＞ 0.12 μg/kg/min及多巴胺（DA）＞ 8 μg/kg/min為較大劑量，兩組中較大劑量血管活性藥物病例數(shù)有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表2 兩組病例凝血指標比較（）

表2 兩組病例凝血指標比較（）

注：▲P 分別為0.003、0.001、0.001、0.000；△P 均為0.000。

表3 兩組病例液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用率比較（,n）

表3 兩組病例液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用率比較（,n）

注：*NE＞0.12 μg/kg/min或DA＞8 μg/kg/min。

3 討論

TIC是由于嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為表現(xiàn)的臨床癥候群[6]。發(fā)病機制較為復(fù)雜，嚴重的組織損傷、休克、低體溫、酸中毒、凝血因子消耗、全身炎癥反應(yīng)、血液稀釋等是誘因，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)凝血、抗凝及纖溶機制的相互作用是TIC發(fā)生的決定因素[7]。凝血過程中，纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解成纖維蛋白，在纖維蛋白穩(wěn)定因子（FX Ⅲ）作用下形成堅實纖維蛋白，發(fā)揮有效的止血作用。創(chuàng)傷早期凝血因子消耗及稀釋，體內(nèi)少量儲備的纖維蛋白原迅速降低，而凝血過程的過度激活又會引發(fā)纖溶亢進。纖溶亢進的病理生理本質(zhì)是循環(huán)中大量的纖溶酶原激活形成纖溶酶，引起纖維蛋白降解。因此TIC發(fā)展的必然途徑為纖溶亢進和纖維蛋白原降低。氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物，能與纖溶酶原的環(huán)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生競爭性結(jié)合，阻止纖維蛋白被纖溶酶所降解，從而發(fā)揮止血作用[8-10]。本研究在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上使用氨甲環(huán)酸并補充纖維蛋白原，監(jiān)測的凝血功能各項指標較傳統(tǒng)療法明顯好轉(zhuǎn)，由于血小板壽命約7～9 d，兩組患者因外傷消耗均減少，但傳統(tǒng)治療下降更明顯[11-13]，所需液體復(fù)蘇量（包括晶體液和血制品）均較傳統(tǒng)治療少，而且兩組中為了維持有效灌注使用較大劑量血管活性藥物病例數(shù)傳統(tǒng)治療較多，由此說明氨甲環(huán)酸+纖維蛋白原能有效改善TIC患者凝血功能，并在一定程度上減少液體的輸注及血管活性藥物的使用，而大量液體復(fù)蘇同時會使凝血因子及血小板等稀釋，加重凝血功能惡化，另外大劑量的血管活性藥物使用會增加多臟器功能不全特別是腎功能損害的發(fā)生[14-15]。

凝血功能紊亂與酸中毒、低體溫可形成“致命三聯(lián)征”，致使創(chuàng)傷患者預(yù)后極差，控制出血，穩(wěn)定血壓，重建凝血機制成為救治TIC患者的目的，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸+纖維蛋白原治療創(chuàng)傷性凝血病是一種簡單安全、科學有效的方法，將在創(chuàng)傷病人救治中發(fā)揮越來越重的作用。